10 аргументов против того, чтобы выслушивать аргументы против АВА терапии

В журнале "Дефектология", во втором выпуске от 2014 года была опубликована статья Марии Михайловны Либлинг "Десять аргументов против АВА-терапии". Я отношусь с очень большим уважением к Марии Михайловне, к ее научной и практической деятельности, и не хочу оспаривать ее точку зрения. Я, как поведенческий аналитик ВСВА, хочу лишь уточнить несколько моментов, которые, на мой взгляд, позволят прояснить или опровергнуть те или иные постулаты, относящиеся к АВА, как методу коррекции аутизма.


Прежде всего, я вижу, что наблюдается определенная путаница в понимании, что такое АВА. На самом деле, АВА, или Прикладной анализ поведения, является многогранным. Это и научная дисциплина, которая изучает социально-значимое поведение людей, и метод обучения, который применяется для детей с аутизмом в раннем возрасте, и метод коррекции проблемного, социально-неприемлемого поведения, и стратегия увеличения работоспособности персонала предприятия, и образ жизни [5].

Мария Михайловна пишет, что она "категорически против использования АВА-терапии как универсального и единственного метода помощи детям с аутизмом или как основного, «базового», подхода к коррекции этого нарушения развития". Все верно. Но этого и не может быть, так как не существует универсального и единственного "метода АВА", подходящего каждому ребенку с аутизмом, или всем детям с аутизмом вместе взятым. В основе применения АВА лежит индивидуальный подход, и иногда поведенческие методики применяются как основной метод абилитации, а иногда - как вспомогательный.

Первый довод Марии Михайловны заключается в том, что ее не устраивают результаты АВА-терапии, потому что ей бы хотелось, чтобы ребенок развивался. "Отработка набора навыков недостаточна для развития аутичного ребенка (эмоционального, интеллектуального, коммуникативного, речевого — какого угодно)". Но чем является репертуар навыков любого человека, если не отработанными навыками? Конечно, существуют врожденные рефлексы, но здесь не о них речь. Весь репертуар навыков, которые в наличии у человека на данный момент - это закрепленные, отработанные навыки. Даже Выготский говорит, что накопление навыков это "непрерывный самообусловливающий процесс", но для того, чтобы навыки могли самообусловиться, необходимо, чтобы существовала какая-то начальная база навыков. Ребенок с нормативным развитием может приобрести эти навыки быстрее, с помощью одних обусловливающих процессов, ребенок с аутизмом приобретает те же навыки медленнее, или не приобретает их вообще, потому что эти процессы обусловления не эффективны. Следовательно, что плохого в том, чтобы помочь ребенку приобрести навыки, сформировать начальную базу навыков, в том числе и навыков самообучения? "Научиться учиться" - это и есть основная цель раннего интенсивного поведенческого вмешательства. И именно формирование навыков и стимулирует детское развитие! Почему, когда у ребенка плохое моторное развитие, его обучают ползать, и научившись ползать, он начинает ходить - это приемлемый ход событий? А когда ребенка научили обращаться с просьбами, имитировать действия, повторять слова - и он спонтанно (без подсказок) высказывает свои желания, то этот результат "неподходящий" и "не качественный"? В чем же тогда заключаются критерии качества?

Вот об «артефактах» я полностью не согласна - если и существует в какой-либо отрасли психологии строгая оценка эксперимента и эффективности вмешательства, так это в АВА. Именно в АВА, с помощью прямого наблюдения, записи данных и выстраивания той или иной модели (Single-Subject Design) прилагаются максимум усилий, чтобы определить, является ли изменение в поведении следствием вмешательства, или нет. Отсюда, если поведенческий специалист может, опираясь на данные, утверждать, что ребенок достиг того или иного уровня развития, то в его утверждениях и результатах будет намного меньше "артефактов", чем в утверждениях специалистов смежных профессий, которые не опираются на данные в процессе применения вмешательства. О методах проведения эксперимента в сфере Прикладного Анализа поведения существует множество источников ([4], [6],[8] ), и следует обратиться к ним - с целью изучить все возможные методы построения эксперимента и предотвращения влияния "артефактов" на результаты оценки эффективности вмешательства.

Второй довод - Мария Михайловна не рекомендует АВА терапию,  "так как она игнорирует самое важное для развития ребенка дошкольного возраста занятие — игру". Ни в коем случае!!!  АВА, как и любой другой коррекционный метод, подчеркивает важность игры для развития ребенка. Конечно же, это жизненно необходимый навык! В тестировании VB-MAPP [1] уровень навыков игры оценивается наравне с другими важными речевыми и "до-речевыми" навыками, в соответствии с развитием навыков в онтогенезе (1-й уровень VB-MAPP). Поведенческие специалисты тестируют уровень развития навыков игры, и разрабатывают стратегии развития этих навыков. Без развития данных навыков часто является невозможным работать над сложными речевыми и когнитивными навыками, не говоря уже о том, что научив ребенка играть, тем самым АВА формирует базу "навыков самообучения" ("опорных", "ключевых" навыков) - тех навыков, благодаря которым у ребенка появляется возможность учиться самостоятельно, вливаться в коллектив сверстников и общаться с ними, и развиваться.

Разумеется, что работать над развитием навыков игры сложно. И здесь требуется определенная (немалая) доля творчества, разнообразия и креативного мышления. Но, с другой стороны, выстраивая обучающий процесс на основе базисных принципов поведения, анализируя те условия (побуждающие операции, определенные стимулы, топографию реакции, автоматическое и социально-опосредованное усиление) поведенческий специалист выстраивать работу над развитием этих навыков не менее успешно, чем над развитием навыков самообслуживания или выполнения инструкций ([1], [5]). И конечно, поведенческие специалисты могут применять и адаптировать рекомендации "в книгах отечественных специалистов по коррекции аутизма, так и в работах зарубежных авторов, переведенных на русский язык и изданных у нас [в России]”. Но также могут использовать опыт и наработки зарубежных поведенческих коллег, которые переведены, и не переведены на русский язык ([1], [2], [5], [8],[13])

Третий довод - Мария Михайловна не советует АВА терапию, "так как она ориентирована только на обучение навыкам, требуя от аутичного ребенка произвольного внимания и поведения, которого у него почти нет". Это высказывание противоречит первому доводу, о формировании навыков. Если навыков нет, так их ведь нужно формировать, не так ли? Но, с другой стороны, формирование навыков не ведет к развитию? Здесь нужно определиться. Или мы работаем над тем, что формируем у ребенка навыки, чтобы "аутичный ребенок в результате АВА- обучения самостоятельно «выдать то, что требуется, в нужное время и в нужном месте», или мы над этим не работаем, и ждем, когда проявится произвольно? А кто может гарантировать, что произвольность появится? Вследствие игры? 100% гарантия? А что будем делать, если у ребенка "произвольность" не появляется к школьному возрасту? К 20-ти годам? Скажем, что мы ждали, и надеялись, что она возникнет?

Вот чего нет в АВА - это 100% гарантий и надежд. Поведенческий аналитик определяет цель, например, "Развитие самостоятельной игры со сверстниками": ребенок научится играть со сверстниками в подвижные игры (салки, прятки, бег наперегонки) на протяжении как минимум 15-ти минут, без подсказок и поощрений со стороны взрослого. Ребенок научится проявлять инициативу - обращаться к сверстнику с просьбой поиграть в подвижную игру, или включиться в игру после приглашения сверстником”. И планирует процесс обучения, на основе анализа - какие стимулы в окружающей среде формируют данный навык, что является значимым стимулом, что - второстепенным, вспомогательным; каким образом ребенок лучше учится, с помощью каких подсказок; какой способ уменьшения подсказок является наиболее эффективным в данном случае; какие поощрения на данный момент помогут сформировать данное поведение, в каком режиме их необходимо предоставлять; какие мотивационные операции побуждают к действию сверстников, и т.д. и  т. п. Тщательно спланированный учебный процесс - на научной основе, на основе оценки навыков ребенка, оценки возможностей окружающей среды, и даже "потенциальных артефактов" ;-). И глядишь, через пару месяцев, ребенок вполне "произвольно" играет в прятки. Т.е без подсказок, без поощрений, удерживая внимание, соблюдая правила игры, и словесно взаимодействуя со сверстниками [13].

Высказывание, с которым я не согласна в корне - это то, что "наиболее подходящей для развития ребенка с аутизмом является коррекционная система, которая учитывает этот факт и максимально ориентируется на возможности непроизвольного внимания, непроизвольного подражания, непроизвольного восприятия и запоминания". Неверно! Что, на мой взгляд, действительно является наиболее подходящей для развития ребенка с аутизмом системой - это индивидуальный подход. Выбор того формата обучения, который является наиболее подходящим, поддерживающим и развивающим. Для одного ребенка это могут быть индивидуальные занятия по 4 часа в день, для другого - обучение в коррекционном саду с еще 7 сверстниками с аутизмом, для третьего - инклюзия в группе из 32 нормотипичных сверстников, для четвертого - обучение в ресурсном классе обычной школы в сопровождении тьютора. Любая среда должна быть максимально ориентирована на ребенка ([1], [13]).

"Обучение навыкам в рамках АВА- терапии всегда означает отработку выполнения инструкций". Нет, не всегда. Обучение общению означает обучение ориентироваться на свою мотивацию, обучение комментировать и делиться впечатлениями означает обучение ориентироваться на события и стимулы, происходящие в окружающей среде, обучение диалоговой речи означает обучение ориентироваться на речь другого человека, а выполнение бытовых инструкций - да, означает обучение выполнять инструкции. "В игре ребенок постепенно начинает проявлять черты произвольности, преодолевая препятствия и многие свои непосредственные желания". Верно! Но ведь не только в игре! Формат развития навыков с помощью игры - это замечательный формат! Но он не единственный. И для одного ребенка он может быть основным, и конечно, такой метод применяется и в АВА, а для другого ребенка - вспомогательным.

Четвертый довод - Мария Михайловна не рекомендует АВА, так как "занятия по АВА- программе не могут сочетаться с другими занятиями, необходимыми ребенку с аутизмом". Ой! Но ведь это совсем не известно, из какого источника!? В АВА поддерживается комплексный подход к реабилитации. Ребенок, который занимается АВА может, и должен, если ему это необходимо, посещать реабилитационные занятия, которые не являются АВА. Часто в самой программе АВА включены компоненты сенсорной интеграции, лечебной физкультуры, кинезиотерапии. А работа над развитием речи вообще не возможна без сопровождения логопеда. И если уж говорить об правильно выстроенных АВА-занятиях, которые являются для ребенка мотивационными, благодаря атмосфере успешности и поддержки, то никакой другой педагог смежной специальности, закрепляя "нежелательное" поведение ребенка, не сможет нарушить эту идиллию. Дети с аутизмом прекрасно разбираются, где и на каких занятиях им комфортно и интересно, и если ребенок "плохо" ведет себя на АВА занятиях, то это не потому, что "другие занятия усиливают психическую активность ребенка, могут помочь ребенку осознавать, чего он хочет и чего не хочет, делая его желания и «нежелания» более стойкими", а потому что сами АВА занятия выстроены неверно, и именно здесь нужно что-то менять.

Дополнительный аргумент - на Западе - в Израиле, США, странах Европы, коррекционная система давно включает мультидисциплинарный подход, и АВА, как минимум, уже 10 лет, "живет в мире" со всеми остальными подходами, что делает западную систему эффективной и поддерживающей средой. То, что в России АВА только начинает развиваться, возможно, и приводит к восприятию того, что поведенческий подход "плохо уживается" с другими коррекционными подходами. Еще несколько лет, и все встанет на свои места.

Пятый довод - Мария Михайловна "против АВА- терапии, так как она расценивает как «нежелательные» и стремится убрать, «погасить» многие виды поведения, необходимые для развития аутичного ребенка". Неверно! Это не АВА расценивает. Это близкие ребенка и общество расценивают. И приходят с запросом: "Пожалуйста, скорректируйте это поведение! Ребенок это делает, а нам стыдно! Ребенок это делает, а нам это мешает!" АВА не расценивает, АВА анализирует, какую функцию несет в себе это поведение. Что, если на данный момент ребенок трясет руками все свободное время, потому что не умеет играть? Что, если ребенок кричит, потому что не может сказать? Что, если ребенок выдирает волосы у педагога, потому что педагог требует от него выполнения слишком сложного задания, а ребенок не умеет просить помощь? Убирать такое поведение не только неэтично, но и неэффективно. Вместо этого поведения срочно проявится другое поведение, возможно еще хуже. Отсюда, прежде чем "стремиться погасить", АВА направлена на формирование других навыков, которые помогут ребенку более эффективно взаимодействовать с окружающими, и добиться большего с помощью социально-приемлемых, адаптивных навыков.

О ребенке, который спит в кровати с родителями - конечно, это поведение мы наблюдаем у многих детей, вне связи с диагнозом и развитием. Конечно, приятно спать со своим ребенком, ведь он же теплый, любимый и так приятно пахнет! Но, что если вследствие этого рушится семья? Если мама не спит с папой уже 7 лет? И если папа и мама очень хотят спать вместе, но у ребенка истерики, потому что "папа должен спать в кресле, а мама должна петь песенку, и чесать животик"? И до какого возраста будем вместе спать? До 8-ми, 15-ти, 41?

Мне очень жаль, что Мария Михайловна считает, что понятия "«эмоциональное развитие» и «привязанность» - за рамками бихевиоризма". Могу только дать ссылку на источники ([7], [10]).Там об этом написано, подробно изложено, с примерами. Эмоции - это неотъемлемая часть нашего человеческого бытия, и игнорировать это бихевиоризм никак не может.

Мария Михайловна пишет: "Для АВА- терапии любые виды аутостимуляции (моторные стереотипии, навязчивое повторение определенных звуков, слов, выстраивание рядов из игрушек или карандашей и т. п.) – это «нежелательное поведение», которое надо «гасить», вытеснять из жизни". Неверно! Это поведение может помешать ребенку взаимодействовать со сверстниками, включаясь в детский коллектив. И в данном случае, поведенческий анализ скорее работает над ограничением этого поведения для определенных условий (например, учит ребенка, что во время урока в классе лучсе не вокализировать, а свободно делать это дома. Что на улице лучше не мастурбировать, а делать это в своей комнате или в ванной). Если же это поведение не мешает развитию ребенка, общению со сверстниками, не является преградой - то АВА учит окружающих спокойно относится к этому поведению, и принимать ребенка таким, какой он есть.

А уж по поводу того, чтобы присоединяться к аутостимуляции - здесь АВА специалисты мастера. Ведь именно на интересах ребенка выстраивается взаимное доверие и социальное взаимодействие. Ведь если специалист будет "гасить" поведение ребенка, то и взаимодействия не получится. Не удастся найти подход к ребенку, изучить, что ему нравится, что он любит, и как можно научить его такой же, самостимулятивной деятельности, только в другой форме. Следовательно, присоединиться к аутостимуляции - это не прерогатива игротерапевтов, это - способ найти с ребенком контакт. И здесь вопрос, насколько долгим будет этап "налаживания отношений". С одним ребенком можно быстрее прийти к более адаптивным формам игрового взаимодействия, с другим - придется посвятить несколько месяцев размазыванию пены для бритья по стеклам, и тряске веревочками, одна другой краше. Но оно того стоит.

Шестой довод - Мария Михайловна "против АВА- терапии, так как она предельно ограничивает возможности развития аутичных детей раннего и дошкольного возраста, а также детей любого возраста с легкими формами аутизма (детей с синдромом Аспергера, детей с РАС или, по классификации О.С. Никольской, детей с 3-й и 4-й формами синдрома)". К сожалению, Мария Михайловна не пояснила в чем именно ограничивает. В том, что не играет. Но это мы уже обсуждали, эта предпосылка неверна. В том, что навяжет карточки PECS... Говорящему ребенку... Ну, это не логичное пояснение. Никто из АВА специалистов не будет вводить систему альтернативной коммуникации ребенку, который умеет говорить. А вот научить его навыкам взаимодействия со сверстниками - почему бы и нет. Об эффективных технологиях инклюзии и развития навыков социального взаимодействия я уже говорила ранее.

Седьмой довод - Мария Михайловна "против АВА- терапии, так как она использует методику PECS для отработки навыков коммуникации у дошкольников, что препятствует появлению и развитию речи в этом возрасте". Научные исследования ([1],[3], [12]) и мой личный опыт говорят обратное. У многих детей, которые не разговаривали, введение системы PECS подтолкнуло развитие речи, и они разговаривают. На моем опыте - у 80%. Опыт задокументирован. Есть данные, видеоролики. Исследования указывают на более низкий процент [3], однако исследования указывают и на то, что введение PECS никоим образом не тормозит речь. Если Мария Михайловна готова представить клинический случай - ребенка, для которого система PECS вводилась по строгому протоколу, прописанному у авторов - Энди Бонди и Лори Фрост [2], и это затормозило его речь, привело к нарушению развития навыков, и доказать, что нарушение речевого развития произошло именно вследствие применения PECS - это будет грандиознейшим событием, я сниму шляпу.

Восьмой довод - Мария Михайловна "против обучения навыкам только в рамках АВА- подхода". Я тоже против. Навыкам можно обучать разными способами, с помощью разных подходов, и необязательно называть это АВА. Однако, я не согласна с тем, что утверждает Мария Михайловна "навыки, отработанные с помощью АВА- программы, чаще всего не переносятся в другую ситуацию, что говорит об их механическом, неосмысленном усвоении". Навыки не переносятся в другую ситуацию, потому что у некоторых аутичных детей сложности с обобщением. И да, плохо выстроенный процесс обучения навыкам не способствует обобщению. Однако, "последовательная модификация" - отработка навыков в каждой среде, для того, чтобы ребенок мог применять этот навык везде, и не является рекомендуемой стратегией обучения, приводящей к обобщению. Об этом писали Стокс и Байер [11], в 1977 году, что эффективное обучение должно включать эффективные стратегии обобщения, и те, кто их не учитывают, на самом деле, не занимаются АВА. Подробно о стратегиях обобщения можно почитать в источнике.

В АВА есть множество стратегий обучения, как «от целого — к части», так и  «от частей — к целому». Нет ограничений - обучать только «от частей — к целому» ([4], [8]). Данное утверждение лишь говорит о том, что большая часть поведенческих стратегий не знакома автору.

Девятый довод - Мария Михайлова "против АВА- терапии, так как она закрепляет присущую аутичному ребенку стереотипность поведения". Ну, вот, и к "дрессировке" подошли. Однако, я учу своих студентов, что АВА специалисту даже в голову не придет назвать АВА-терапию дрессировкой. Дрессировка - это обучение животного выполнять нефункциональные действия, которые идут вразрез с его природой. Танцевать на задних лапах, прыгать через обруч, кататься на самокате. Все это совершенно непохоже на АВА.
В АВА ребенка обучают важным, социально значимым навыкам, без которых его жизнь не будет полноценной. И все это именно для того, чтобы ребенок смог отстаивать собственные интересы, чтобы его пристрастия учитывались окружающими, что бы он мог заниматься "аутостимуляцией" когда ему это нужно, но чтобы это не мешало общению, развитию, социализации, и чтобы его реакции и инициативы были спонтанными и не зависели от окружающих. Откуда берется восприятие, что АВА не позволяет ребенку проявлять инициативу? Наверное, из наблюдений за не-АВА.

Десятый довод - Мария Михайловна "против представления АВА- терапии в качестве «единственного научно доказанного метода коррекции аутизма»". Мария Михайловна, это не мое личное мнение. Существуют такие всемирно-признанные организации, как "Autism Speaks"** и "Association for Science in Autism Treatment"*. Их миссия - информировать родителей и специалистов обо всем, что связано с аутизмом, коррекцией, образованием, лечением, исследованиями, и т.д. Я написала эту фразу: «На сегодняшний день АВА является единственным научно доказанным методом коррекции аутизма» в 2010 году, опираясь на источник "Association for Science in Autism Treatment"*. А сегодня 2014 год. И пока ничего не изменилось. Конечно же, есть много прекрасных методов, и проводятся исследования, и должен быть комплексный подход к реабилитации. Но факты остаются фактами. Отсюда, представителям других конфессий и подходов рекомендуется лишь тщательно изучать эффективность их подхода, и предотвращать влияние "артефактов" на результаты их исследований.

В заключение, я хочу лишь добавить, что написала свои доводы исключительно из побуждений приоткрыть завесу над еще малознакомыми аспектами АВА терапии, и развеять привычные стереотипы. Целью моей статьи не является доказать, что оппонент не прав, не образован, или не имеет право на свою точку зрения. Конечно, имеет. Могу предположить, что сложности с чтением как классических, так и современных источников АВА на английском, возможно, являются одной из причин укоренения этих стериотипов и одногранного восприятия АВА терапии. Возможно, более близкое общение, наблюдение за практикой, открытое обсуждение спорных моментов может развеять эти стериотипы, и способствовать междисциплинарному сотрудничеству, столь необходимому в сфере абилитации детей с аутизмом.

Юлия Эрц,
Поведенческий аналитик и консультант, ВСВА



Литературные источники

  • 1.       Сандберг, М.Л. (2008). Программа оценки вех развития вербального поведения и построения индивидуального плана вмешательства – VB-MAPP., Издательство "Медиал"
  • 2.       Фрост Л., Бонди Э. "Система общения при помощи обмена карточками (The PictureExchange Communication System; сокращенно – PECS), Теревинф, 2002.
  • 3.       Charlop-Christy, M. H., Carpenter. M., Le, L., LeBlanc, L. A. and Kellet, K. (2002). Using the picture exchange communication system (PECS) with children with autism: assessment of PECS acquisition, speech, social-communicative behavior, and problem behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 35(3): 213–231.
  • 4.       Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2007). Applied behavior analysis, 2nd ed. Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.
  • 5.       Drash, P.W., & Tutor, R. M. (2004). An analysis of autism as a contingency-shaped disorder of verbal behavior. The Analysis of Verbal Behavior, 20, 5-23.
  • 6.       Johnston, J. M. & Pennypacker H. S. (2008). Strategies and Tactics of Behavioral Research. Routledge; 3 edition
  • 7.       Johnston, J. M., (2013). Radical Behaviorism for ABA Practitioners. Sloan Educational Publishing; 1ST edition
  • 8.       Mayer, G. R., Sulzer-Azaroff, B. & Wallace, M. (2014). Behavior Analysis for Lasting Change. Sloan Educational Publishing; 3 edition
  • 9.       Sallows, G. O., & Graupner, T. D., (2005).” Intensive Behavioral Treatment for Children With Autism: Four-Year Outcome and Predictors”, American Journal of Mental Retardation, 110, pp. 417-438.
  • 10.   Skinner, B. F. (1957). Verbal Behavior, Copley Publishing Group
  • 11.   Stokes, T.F., & Baer, D.M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 349-367.
  • 12.   Sundberg, M.L. (1993). Selecting a response form for nonverbal persons: Facilitated communication, pointing systems, or sign language? The Analysis of Verbal Behavior, 11, 99-116.
  • 13.   Taubman, M., Leaf R., McEachin J., (2011). Crafting Connections: Contemporary Applied Behavior Analysis for Enriching the Social Lives of Persons with Autism Spectrum Disorder. DRL Books
  • *http://asatonline.org/
  • **http://www.autismspeaks.org/


0 коммент.:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.