Интервизорские встречи: преодоление сложностей во взаимодействии АВА-специалистов и родителей

При применении АВА-программ, работа с ребенком с РАС - это самая лёгкая часть :-) Намного сложнее поведенческому специалисту выстроить правильные взаимоотношения с родителями и родственниками ребенка и выстроить слаженную командную работу.
     Одна из интервизорских встреч нашего проекта "Аутизм: коррекционная работа на основе АВА" была посвящена решению сложностей, возникающих в процессе применения АВА-программ - между АВА-специалистом и родителями. Встречу проводила Софья Омелечко, выпускница ВСВА программы и преподаватель нашего проекта. На встрече обсуждались различные случаи из практики опытных АВА-специалистов.

ЗАПИСЬ ВСТРЕЧИ

 
     В следующем учебном году мы планируем продолжать этот проект. Записаться в интервизорскую группу можно тут: https://forms.gle/VY9ZfyQjXHt6rzW86

Сказ о бабушке из Челябинска и спасительном кодексе этики поведенческих аналитиков

     Жила-была бабушка в Челябинске. И решила она навестить внученьку Машу, девочку с РАС, 3,5, лет. Машенька не говорит и демонстрирует аутоагрессивное поведение - щипается и падая на пол, бьется всем телом. Вот уже полгода с Машенькой занимаются по американской системе - "АБА". И решила наша бабушка из Челябинска переехать в Москву, чтобы помочь внученьке преодолеть недуг. Бабушка стала дома у Машеньки и ее родителей проживать, по дому помогать - где убрать, где котика накормить, Машеньке кашку сварить безказеиновую. А уж как родители Машеньки обрадовались, да и педагоги абические! Сказали: "Ну, наконец-то! Машеньку можно научить и самостоятельно ложкой кушать, и одеваться, и даже на горшок ходить. А уж карточки PECS-то чудесным образом можно будет с бабушкой пообобщать!". И стали эти абисты к бабушке приставать, да показывать ей, как подсказки убирать, да как поощрения давать, да как мотивационные условия воссоздавать, чтобы спонтанная инициатива происходила. 
     Но, убоялась бабушка абистов этих! Что за карточки непонятные? Как научится Машенька карточками пользоваться, так и вовсе разговаривать не будет! Зачем это ей самостоятельно ложкой кушать? Бабушка покормит! Зачем самостоятельно одеваться? Бабушка оденет! Зачем на горшок ходить? Мала еще, не понимает! А уж когда истерики - так тут Машеньку приголубить нужно, пожалеть, конфеточкой сладенькой отвлечь, чтобы не билась, сердешная... А эти, гады абические совсем затягали ребенка - ползают по полу, в кубики да в куклы играть учат, с карточками своими носятся, команды командуют! Изверги! Весь дом карточками пообклеили, жетонами пооблепили! И решила бабушка держаться от абистов подальше, и делать с ребенком то, что сердце подсказывает. Но абисты настырные, не отстают! Данные требуют!
     В один прекрасный день, заметила бабушка у Машеньки синячок под коленкой! Вот оно! Дожили! Абисты чертовы ребенка бьют, чтобы заставить задания их выполнять. Запечатлела бабушка синячок на айфоне и маме Машеньки и выслала на Вотсап. "Полюбуйся, мол, доченька, что изверги с деточкой нашей делают!". Мама, конечно, разволновалась, но взяла себя в руки, и пересмотрела все видео записи занятий, благо все-все на видео записано. Посмотрела раз, посмотрела два, не видно, чтобы били ребенка. Играют, задания выполняют, пузыри дуют, но не бьют. Очевидно, синячок то появился, когда уже терапист домой ушел, а за Машенькой бабушка присматривала. Разочаровалась бабушка! Ну, как же так! Ведь если не абист, то кто? 
     И пошла бабушка в Фейсбук. Пост запостила о том, что абист-изверг ребеночка побил. "Есть, мол, антихрист такой, Евгений зовут! Он над ребеночком и измывается!" Что тут началось! Какие только способы наказаний доброжелатели из Фейсбука не предлагали! Евгения и отравить, и четвертовать, и сжечь, и пепел рассеять!
    Но увидели мама и папа Машеньки обсуждение в Фейсбуке, и вежливо попросили бабушку обратно в Челябинск уехать. Тут бабушка разгневалась совсем, пошла в службу опеки, и написала жалобу. А потом собрала чемоданы и уехала. Но служба то не дремлет! Пришли сотрудники, ожидая увидеть издевательство над ребенком, морение голодом, да побои. А увидели чистенькую Машеньку, весело играющую в куклы и пузырям радующуюся. А Евгений тут как тут - план коррекции аутоагрессивного поведения им показал. Указал на стратегии кризис-менеджмента, прописанные в плане и утвержденные родителями. Написанную программу по формированию навыков - показал. Отчет о продвижении ребенка - показал. Задокументированные эпизоды аутоагрессии - показал. Дипломы о профильном образовании и образовании в сфере АВА - показал. И даже справку из налоговой показал. Рассмотрели сотрудники социальной службы все документы, поговорили с родителями и соседями, пронаблюдали за занятиями, и не увидев нарушения закона и прав ребенка, благословили на дальнейшие занятия.
    Вот и сказочке конец! Вернее, конец сотрудничеству с бабушкой. А занятия по АВА и жизнь - продолжаются.
     А теперь, если серьезно, то благополучный исход данного сказания был возможен только потому, что вышеописанный Евгений - АВА-специалист, соблюдал в своей работе стандарты профессиональной практики. Согласно правилам, описанным в кодексе этики поведенческих аналитиков, Евгений тщательно и аккуратно вел документацию, тщательно описывал все поведенческие процедуры и осуществлял мониторинг. Работа велась в сотрудничестве с родителями, и на все необходимые действия - проведение функциональной оценки, проведение процедур коррекции, было получено информированное согласие от родителей. Все, что необходимо было сделать для обеспечения эффективности поведенческого вмешательства и предотвращения ущерба здоровью ребенка - было сделано. Включая видеомониторинг и продуманное применение стратегий кризис-менеджмента.
     На сегодняшний день, на территории России и близлежащих стран, АВА-специалист не защищен от клеветы или беспочвенных обвинений. И если бы не документация и видеозаписи, специалист с легкостью мог бы попасть под суд. И, может быть, он туда еще попадет. Но у него будет что предъявить в свою защиту. Институт страхования профессиональной ответственности, когда страховая компания берет на себя все расходы, связанные с разбирательством обвинения против специалиста в суде, совершенно не развит на территории стран, где говорят или когда-то говорили на русском языке. В отличие от стран Европы и США. Там АВА-специалист заключает договор страхования риска ответственности. Согласно условиям договора страхования риска ответственности страхуется риск ответственности за причинение ущерба, вреда третьим лицам страхователем. Вполне вероятно, что такой вид страхования уже существует и есть страховые компании на территории русскоязычных стран, которые готовы такой договор заключать. Но, запроса от АВА-специалистов пока нет. Пока.
     Однако, вне зависимости от наличия или отсутствия договора страхования, соблюдение кодекса этики и правил профессиональной практики, это именно то, что спасает АВА-специалистов. Документирование практики, документирование прогресса, документирование кризисных ситуаций, документирование, документирование, документирование... Ну, и конечно, соблюдение законов, относящихся к частной практике и налогообложению - тоже невероятно способствует. Ведь АВА-специалист должен соблюдать не только правила профессионального сообщества, но и законы страны, в которой он осуществляет практику. Следовательно, зарегистрировать ИП, выписывать квитанции о получении денежного вознаграждения за свои услуги и платить налоги АВА-специалист тоже должен.
     Итак, проснувшийся с утра пораньше АВА-специалист, для обеспечения собственного душевного спокойствия и воодушевления грядущей эффективной практикой должен:

  • 1. Перечитать кодекс этики поведенческих аналитиков (вместе с молитвой или вместо молитвы ;-) )
  • 2. Перепроверить, нет ли в его собственной практике каких-то несоответствий с кодексом. И если таковые обнаружатся - запланировать работу над восполнением этих пробелов, и исправить все недочеты как можно быстрее.
  • 3. Проверить, а все ли в порядке с ИП. Есть ли оно? Если нет - сделать!
  • 4. Поискать и изучить информацию о страховании профессиональной ответственности. Например, на сайте APBA (Ассоциации Специалистов Поведенческого Анализа). Возможно, обратиться к знакомому страховому агенту, и уточнить, насколько такой вид страхования актуален для практики в текущий момент.

     После этого можно выдохнуть, и захватив чемоданчик с поощрениями и материалами, весело шагать на занятия, помогать детям АБой!

Преимущества и недостатки различных форматов туалетного тренинга

     Существуют несколько различных протоколов для формирования навыка пользоваться туалетом у детей с нарушениями развития, включая классический протокол Азрина и Фокса (1971), и его различные вариации (Cocchiola, Martino, Dwyer & Demezzo, 2012; Kroeger & Sorensen, 2010; Cicero & Pfadt, 2002). Протокол туалетного тренинга подбирается в индивидуальном порядке, исходя из характерных особенностей и потребностей ребенка с РАС, а также возможностей его окружения. Большую часть протоколов можно категоризировать на две основные группы - протоколы интенсивного туалетного тренинга, и протоколы туалетного тренинга, внедренного в общий распорядок дня ребенка (повседневную бытовую или учебную деятельность).
     Туалетный тренинг, который внедряется в повседневный режим дня, обычно включает три основных этапа - 1) обучение мочеиспусканию в туалете; 2) тренировка "воздержания" от мочеиспускания в штаны; и 3) формирование инициативы. На основе индивидуальных особенностей ребенка (сбора данных о частоте мочиспусканий в течение дня) разрабатывается график посещения туалета, и если ребенок успешно сходит в туалет, то он получает поощрение. Если произойдет "инцидент" (т.е. ребенок обмочит штанишки), то расписание обновляется, ребенку помогут переодеться, и он продолжает заниматься своей обычной деятельностью - до следующего посещения туалета
     Интенсивный туалетный тренинг подразумевает сосредоточение только на формировании данного навыка. Т.е. все привычные виды деятельности ребенка отменяются (например, занятия или прогулки), и в течение ограниченного периода времени ребенка высаживают на унитаз по очень плотному расписанию, на относительно продолжительные периоды времени, и он получает небольшие перерывы вне туалетной комнаты, согласно этому же расписанию. Например, ребенок должен сидеть на унитазе 20 минут, и выходить на перерыв на 10 минут. Если в процессе сидения на унитазе по запланированному расписанию, происходит мочеиспускание, то ребенку сразу же выдают приз и освобождают на внеплановый перерыв.
     Если рассматривать эти форматы на основе принципа применения наиболее эффективного вмешательства, то эффективность этих протоколов неоднократно доказана в научной литературе. Однако, если следовать принципу наименьшего ограничения, то тренинг, которые внедряется в повседневный распорядок дня, является менее ограничивающим, чем интенсивный тренинг. В рамках трехэтапного тренинга ребенок живет обычной жизнью, посещает обычные занятия, и это позволяет работать над формированием дополнительных навыков, помимо навыка пользоваться туалетом.  В процессе применения интенсивного тренинга, ребенок большую часть времени проводит в туалете, и, следовательно, его доступ к дополнительным видам деятельности существенным образом ограничен. Помимо формирования целевого навыка - мочеиспускания в туалете, практически невозможно сосредоточиться на работе над дополнительными задачами, такими как развитие речи или навыков игры.
       Помимо этого, трехэтапный тренинг более индивидуализирован. Расписание посещений туалета разрабатывается на основе индивидуальных исходных данных, и, следовательно, ребенок посещает туалет ровно столько, сколько это необходимо. В интенсивном тренинге используется заранее определенное расписание. Разумеется, его можно индивидуализировать, но если мы хотим добиться таких же результатов, которые описаны в научной литературе, то мы будем использовать это расписание таким, как есть. Следует также учесть, что находясь продолжительно время в ограниченной среде, ребенок будет испытывать неудобство, и вполне вероятно, что будут проявляться дополнительные поведенческие проблемы, такие как плач или истерики.
     Явным преимуществом интенсивного туалетного тренинга является вложение временных ресурсов. В течение относительно короткого промежутка времени - иногда даже в течение 1-2 дней, можно достигнуть существенных результатов: ребенок может быстро научиться мочеиспусканию в туалете, и количество "инцидентов" приблизится к "нулю". При использовании трехэтапного туалетного тренинга потребуется, как минимум, одна-две недели, чтобы ребенок научился распознавать, где можно писать, а где - нежелательно. Но, и это в относительно редких случаях. Обычно процесс обучения длится гораздо больший промежуток времени - от месяца до полугода.
     Когда поведенческий специалист выбирает, какой протокол туалетного тренинга лучше использовать, то чрезвычайно важно вовлечь родителей ребенка в процесс выбора. Некоторым семьям намного легче выделить необходимые ресурсы, и "одним махом" сформировать навык пользоваться туалетом, сосредоточившись только на этом. Некоторым семьям чрезвычайно важно, чтобы привычный распорядок дня ребенка не нарушался - чтобы он посещал занятия, выходил на прогулку и также чтобы с ним продолжалась интенсивная работа над формированием речевых навыков. В таком случае, более предпочтительным будет трехэтапный туалетный тренинг, несмотря на то, что процесс обучения займет больше времени.
     Также важно помнить о том, что любой выбранный формат работы должен привести к желаемым результатам. Следовательно, поведенческий специалист должен оценить, насколько сложно будет достичь высокой степени процессуальной точности при использовании того или иного формата, т.е. насколько точно родители будут применять его рекомендации. В дополнение, чрезвычайно важно обеспечить мониторинг процесса.
Вне зависимости от того, какой формат работы выбран, поведенческий специалист должен обеспечить сбор данных, обязан отображать эти данные в графике и тщательно (на ежедневной основе!) отслеживать изменения в поведении, чтобы удостовериться в эффективности выбранной им процедуры. Хорошие новости в том, что в случае необходимости можно поменять формат, и внести изменения в протокол. Если с ребенком начали работать над формированием навыка пользоваться туалетом с помощью внедрения обучения в обычный распорядок дня, и этот протокол является неэффективным, можно поменять формат работы, и начать применять интенсивный тренинг. Однако, любое решение такого рода должно быть тщательно продуманным и обоснованным, изменения в программе должны быть согласованы с родителями, и поведенческий специалист должен внимательно отслеживать прогресс, опираясь на анализ данных и соблюдая  права ребенка на эффективное поведенческое вмешательство.

*Azrin N. H. & Foxx R. M. (1971) A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. Journal of Applied Behavior Analysis. 4: 89–99.
*Cicero F. R., Pfadt A. (2002). Investigation of a reinforcement-based toilet training procedure for children with autism. Research in Developmental Disabilities, 23:319–331.
*Cocchiola, M. A., Jr, Martino, G. M., Dwyer, L. J., & Demezzo, K. (2012). Toilet training children with autism and developmental delays: an effective program for school settings. Behavior analysis in practice, 5(2): 60–64.
*Kroeger K. A., Sorensen R. (2010). A parent training model for toilet training children with autism. Journal of Intellectual Disability Research, 54:556–567.

ИНТЕРВИЗОРСКИЕ ВСТРЕЧИ: ПРЕОДОЛЕНИЕ СЛОЖНОСТЕЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПРОЦЕССЕ ТУАЛЕТНОГО ТРЕНИНГА

     Одна из интервизорских встреч нашего проекта "Аутизм: коррекционная работа на основе АВА" была посвящена решению сложностей, возникающих в процессе формирования у детей с РАС навыка пользоваться туалетом. Встречу проводила Юлия Эрц, ВСВА, руководитель проекта. На встрече рассматривались различные случаи из практики, которые были предложены АВА-специалистами и обсуждались ключевые стратегии, оказывающие наиболее значимое влияние на эффективность туалетного тренинга.

ЗАПИСЬ ВСТРЕЧИ


Компоненты туалетного тренинга: процедура гигиены после дефекации

"Чистая попа - залог счастья для мамы!" :-)
     Иногда, в процессе туалетного тренинга для ребенка с особенностями развития мы забываем, что формирование навыков личной гигиены - это тоже неотъемлемая часть процесса. Разумеется, в первую очередь мы формируем у ребенка навык мочеиспускания и дефекации в туалете, но не стоит забывать о том, что пока ребенок (а иногда и взрослый человек), не научится полностью самостоятельно выполнять нужную последовательность действий, туалетный тренинг не окончен.
     Несомненно, процедура гигиены после дефекации - это вещь очень деликатная, и часто родители берут на себя выполнение нужных действий, для того, чтобы удостовериться, что "все сделано как следует". Однако, иногда это затягивается на долгие годы, и научившись дефекации в туалете в раннем возрасте, ребенок, уже будучи подростком или взрослым человеком, зовет или ждет маму, чтобы она "вытерла попу". Бывает так, что родители опасаются доверить ребенку эту обязанность, ссылаясь на то, что ребенок не понимает речь, может испачкаться и выпачкать туалетную комнату, и также потом недостаточно тщательно вымоет руки. Хорошие новости в том, что даже ребенка, у которого недостаточно сформированы речевые навыки, можно научить качественному выполнению процедуры. И еще одна хорошая новость заключается в том, что никогда не поздно. Даже взрослые люди с нарушениями развития тоже могут этому научиться.
     Поведенческие стратегии обучения данному навыку обычно включают работу над дифференцировкой стимулов "грязно-чисто" и формирование поведенческой цепочки. Также, для тех учеников, которые могут проговаривать слова, используется техника самоинструктирования, т.е. ребенок учится проговаривать инструкции для самого себя, выполнять действие, и потом оценивать, сделано ли нужно действие или нет. И также рекомендуется использовать метод всесторонних примеров, для того, чтобы навык был не только освоен, но и генерализован.
     Итак, по порядку.
     Во-первых, важно прописать алгоритм задачи, который включен в поведенческую цепочку. Обычно звенья включают:

  • 1. Дотянуться до туалетной бумаги
  • 2. Взять за кончик туалетной бумаги
  • 3. Потянуть. Здесь, чтобы ребенок мог взять нужное количество бумаги, используются ориентиры - либо рисуют линию на стене, до которой ребенок должен тянуть бумагу, либо учат ребенка отсчитывать секции или "квадратики")
  • 4. Оторвать бумагу от рулона
  • 5. Сложить в несколько слоев
  • 6. Приложить бумагу к анальному отверстию
  • 7. Провести бумагой в направлении спереди и назад. Обычно определяют некоторое количество (например, 2- 4 раза), и степень нажима (бумага должна прилегать плотно, но без чрезмерного надавливания). И тут самое сложное - ребенок должен, посмотрев на бумагу, определить, "грязная" она, или "чистая". Далее, в зависимости от того, что он распознал, он должен выполнить следующий шаг и вернуться к первому, повторив всю последовательность снова, пока не будет получен "чистый" результат (т.е 3-7 раз).
  • 8. Выкинуть бумагу в мусорную корзину
  • 9. Слить воду из бачка
  • 10. Закрыть крышку унитаза

     Разумеется, эту цепочку можно индивидуализировать. Для некоторых детей, на начальном этапе, можно упразднить шаги с отмерами и подготовкой бумаги. Может быть, кому-то понадобятся дополнительные шаги, такие как "встать с унитаза" и "надеть трусы и штаны".

     Во-вторых, важно проанализировать, насколько процесс обучения этой цепочке будет эффективным, если тренировать "по факту", т.е. непосредственно после дефекации. Такая тренировка может проходить раз в 1-2 дня, и некоторым детям этого будет недостаточно, чтобы научиться выполнять всю последовательность. Если существует такое опасение, то процесс тренировки можно осуществлять дополнительно, несколько раз в день, в учебной обстановке. Разумеется, мы не сможем в кабинете воссоздать сам процесс дефекации, и поэтому можно заменить "стимульный материал". Такая техника также подойдет детям, у которых наблюдается "брезгливость" - проявляются рвотные рефлексы, ребенок отдергивает руку, отворачивается, и т.п.
    В этой процедуре используется арахисовое масло или паста "Нутелла".
А вместо попы используется другая часть тела - предплечье или бедро, которые находятся в поле зрения ребенка. Процедура проводится следующим образом:

  • На бедро ребенка накладывают мазок арахисовой пастой. Перед ребенком лежит рулон туалетной бумаги.
  • Ребенок должен взять нужное количество туалетной бумаги, сложить и вытирать ногу движением снизу вверх. Важно, чтобы ребенок не тер бумагой в оба направления "размазывая" пасту! Такую реакцию нужно будет предотвратить и блокировать. 
  • После этого обращаем внимание ребенка на бумагу. 
  • Если бумага в пасте, ребенок должен сказать: "Грязно", выбросить бумагу в мусорное ведро, взять еще бумаги и повторить процедуру.
  • Если бумага чистая, ребенок должен сказать: "Чисто", выбросить бумагу в мусорное ведро, и направиться мыть руки. 
  • В данной процедуре используются подсказки - физическая (для того, чтобы научить ребенка нужным моторным движениям) и словесная (для того, чтобы научить комментировать). Сбор данных осуществляется по двум целевым реакциям: вытирать и комментировать.

      Как только ребенок обучится выполнять вышеописанные действия полностью самостоятельно, это звено включается в исходную цепочку, и отрабатывается уже непосредственно после дефекации, в "естественных" условиях.

     Исследователи Stokes, Cameron, Dorsey & Fleming (2004), учили 3-х взрослых (34-38 лет) мужчин с нарушениями развития самостоятельному выполнению процедуры гигиены после дефекации. Процедура проводилась в естественных условиях, участникам давали инструкцию: "Вытирайся!", и после этой инструкции участник должен был выполнить всю последовательность. В седьмом шаге цепочки, каждый из участников должен был сообщить тренеру, является ли бумага чистой или нет, и после этого продолжить процесс вытирания. Для того, чтобы способствовать генерализации навыка, процедура проводилась как на квартире, где проживали участники, так и в условиях дома у родителей, а также в тех местах, которые часто посещали участники. Навык отрабатывался с помощью разных стимулов - влажных салфеток, рулона туалетной бумаги, который стоял возле унитаза, диспенсера туалетной бумаги, крышку которого изначально нужно было сдвинуть, чтобы достать кончик туалетной бумаги, рулона туалетной бумаги, в котором кончик туалетной бумаги был склеен с рулоном, и рулона, который нужно покрутить, чтобы найти кончик. Всем участникам удалось освоить  и генерализовать нужный навык.
      Stokes, Cameron, Dorsey & Fleming (2004) даже определили данный навык, как "поведенческий прорыв". Один из участников, овладев данным навыком, смог устроиться на работу и работать, находясь рядом с другими людьми. У другого участника, благодаря овладению данным навыков, удалось предотвратить ухудшение состояния здоровья. А у третьего участника уменьшилось проблемное поведение - он перестал запускать руки в штаны и чесаться на людях.
     Следовательно, планируя туалетный тренинг для ребенка дошкольного возраста, АВА-специалист должен учитывать необходимость работы над самостоятельным выполнением процедуры гигиены после дефекации, как обязательный этап туалетного тренинга, являющийся функциональным и жизненно необходимым  навыком.

Stokes, J., Cameron, M., Dorsey, M., & Fleming, E. (2004). Task analysis, correspondence training, and general case instruction for teaching personal hygiene skills. Behavioral Interventions, 19(2), 121-135.