"Большой" туалетный тренинг - как решить эту проблему при аутизме?

Многие аутичные дети, и дошкольном и подростковом возрасте, испытывают трудности с испражнениями в туалете. Столь щекотливая тема часто становится серьезной проблемой для самого ребенка и его окружающих.
Некоторые родители пытаются использовать различные средства, чтобы решить эту проблему собственными силами, и могут не обращаться к специалистам. У ребенка могут развиться фобии и страхи туалета, или появиться сугубо нежелательные поведения, как размазывания кала, игра с калом, и т.д. Окружающие ребенка - сверстники, воспитатели и учителя не могут выстроить с ребенком социальных и приятных отношений, если он ходит "по-большому" в штаны", и данная проблема часто становится серьезным препятствием для социализации и инклюзии ребенка.

Как и при коррекции любой другой поведенческой проблемы*, следует воспринимать ее не как симптом аутизма или умственной отсталости, а как проблематичное поведение. Отсюда, первым шагов в решении этой проблемы будет сбор и анализ данных.

На начальном этапе следует записывать данные в течение как минимум двух недель, на ежедневной основе. Следует записывать:
1. Дату и точное время всех испражнений (а также время всех приемов пищи).
2. Место в котором ребенок испражнялся
3. Во что ребенок был одет.
4. Консистентность стула

После того, как данные были собраны, следует провести анализ, и определить, по какой из причин возникает данная проблема:

• 1. Медицинские причины
• 2. Отсутствие навыка (либо отсутствие обобщения уже обученного навыка мочеиспускания в туалете)
• 3. Отказ от сотрудничества
• 4. Наличие ритуалов и стереотипий связанных с дефекацией.

У детей, у которых проблемы с дефекацией в туалете связанны с медицинскими причинами, обычно присутствуют нетипичные признаки - слишком частый и жидкий стул, или наоборот, слишком редкий и твердый. В данном случае следует обратиться к педиатру, и если действительно существует проблема, то педиатр даст направление к соответствующему специалисту. В данном случае, следует последовательно выполнять те рекомендации, которые предоставит специалист в данной области.

Если аутичный ребенок "ходит "по-большому" в штаны" из за того, что навык испражняться в туалете отсутствует, из анализа данных будет заметно, что нет каких-либо специфических характеристик или стереотипий, связанных с этим процессом.  В данном случае следует применять процедуру коррекции, основанную на проактивных и реакцивных методах.

Прежде всего, следует удостовериться, что ребенок умеет сидет продолжительное время на унитазе. Если ребенок не сидит на унитазе, или сидит очень напряженных, всего несколько секунд - в данном случае нет никакой возможнмости, чтобы ребенок смог испражняться в туалете. В данном случае следует выстроить обучение сидения на унитазе - как отдельное упрахзнение. Для обучения можно использовать физические подсказки и поощрения или жетоны.

Кроме обучения сидеть на унитазе, следует выстроить график посещений туалета. Исходя из начальных данных, следует выбрать время, которое наиболее близко к тому времени, когда ребенок обычно испражняется. Следует отвести ребенка в это время в туалет и помочь ему сидеть на унитазе в течение 5 минут. Если ничего не произошло - ребенок может выйти из туалета, но после этого вы будете отводить ребенка в туалет каждые 10 минут.

Если у ребенка получится сходить "по-большому" в туалете - вам необходимо предоставить ему самый желанный и мотивационный приз.

Если ребенок все же умудрился испачкать штаны - здесь рекомендуется применение реактивной процедузы - либо "Сверх-коррекция" (например, почистить и постирать свою одежду), либо "Стоимость реакции" (лишение каких-либо привилегий, например, запрет на просмотр мультиков в течение вечера).

Иногда достаточно одного лишь мотивационного поощрения, но ввиду того, что испражнения не происходят так часто как мочеиспускания, то для того, чтобы привести обучающий процесс к продвижению, иногда требуются дополнительные реактивные процедуры.

Если инцинденты происходят, потому что ребенок отказывается сотрудничать - это станет заметно, когда ребенок начнет зажиматься и активно удерживать стул при вашей просьбе пойти в туалет. Подобное поведение обычно характеризует ребенка не только в том, что связано с туалетом, но и в других областях повседневных требований тоже.
В таких случаях эффективным средством часто оказывается использование медицинских средств, как глицериновые свечи или клизмы. Но к ним желательно прибегнуть как вспомогательным методам, в то время как процедура поведенческой коррекции будет основной. В данном случае, поощрение за успешную дефекацию в туалете должно быть очень значительным. Иногда можно использовать следующую технику - предотвратить доступ ко всем значительным поощрениям в течение двух-недельного периода перед введением этой программы. Это позволить повысить мотивационную ценность поощрения, и обусловить получение этого поощрения испражнением в туалете.

Когда избегание дефекаций в туалете связанно с рутинами и стереотипиями (например, ребенок испражняется только дома, и только в подгузник, и только стоя за диваном) - данную рутину очень сложно прекратить или прервать. В данном случае более эффективным методом будет постепенное и медленное формирование новой рутины, которая будет приближенной к поведению дефекации в туалете. При формировании данной рутины требуется поощрение каждой новой приближенной формы реакции. Важно не торопиться и не продвигаться слишком быстро, иначе это может привести к запорам и дополнительным затруднениям.
При условии, что ребенок всегда изпражняется в подгузник стоя за диваном можно выстроить следующие этапы:

• 1. Помочь ребенку стоять перед диваном, и если у него получится сходить "по-большому" в подгузник, но перед диваном - он получает поощрение.
• 2. Помочь ребенку стоять в коридоре перед туалетом, и если у него получится сходить "по-большому" в подгузник, но в коридоре перед туалетом - он получает поощрение.
• 3. Помочь ребенку стоять в туалете, и если у него получится сходить "по-большому" в подгузник, но в туалете - он получает поощрение.
• 4. Помочь ребенку сходить "по-большому" в подгузник сидя на унитазе в туалете, и если у него получится сходить "по-большому" в подгузник, но  сидя на унитазе в туалете - он получает поощрение.
• 5. Помочь ребенку сходить "по-большому" сидя на унитазе в туалете с приспущенным подгузником до колен, и если у него получится сходить "по-большому" сидя на унитазе в туалете, но  с приспущенным подгузником до колен - он получает поощрение.
• 6. Помочь ребенку сходить "по-большому" сидя на унитазе в туалете, держа подгузник в руках, и если у него получится сходить "по-большому" сидя на унитазе в туалете, но держа подгузник в руках - он получает поощрение.
• 7. Помочь ребенку сходить "по-большому" сидя на унитазе в туалете, без подгузника, и если у него получится сходить "по-большому" сидя на унитазе в туалете, но без подгузника - он получает поощрение.

Следует помнить, что выбирать этапы и шаги для обучения ребенка дефекации в туалете следует на основе его индивидуальных способностей и нужд. Для некоторых детей будет необходим более постепенный процесс, или другой прособ прекращения использования подгузника (например, не приспускать подгузник, а оставлять подгузник на ребенке, но прорезать в нем заранее дырку, и постепенно ее увеличивать, пока в подгузнике отпадет надобность.

Для успешного проведения процедуры "большого" туалетного тренинга требуется:

1. Закрепление навыков "малого" туалетного тренинга - т.е. ребенок должен уже уметь мочиться в туалете.

2. Запись данныx на постоянной основе. Не прекращать ведение записей пока ребенок полностью не освоит данный навык.

3. Последовательное применение процедур для обучения - требуется как минимум 3 недели последовательного применения процедуры для оценки ее эффективности. Дети, которые годами ходят "по-большому" в штаны не могут отучиться от этого в течение двух-трех дней.

Следовательно, и процесс обучения и закрепления альтернативного навыка, т.е. испражнения в туалете может происходить продолжительное время. Поэтому, очень важно применять процедуру последовательно и вести записи, для того, чтобы можно было отследить динамику процесса.

* На основе рекомендаций Д-ра. Франка Цицеро (Frank Cicero, PhD, BCBA-D, Director of Psychological Services Eden II Programs)

Таблицу для записи посещений туалета можно скачать здесь.

Posted in: Самопомощь и навык туалета, Советы семье аутичного ребенка