ABA для специалистов
ABA for parents
VB MAPP
Программы повышения квалификации
Сертификация специалистов ABA
Практика и супервизии АВА

Проведение процедуры "Функционального анализа" для определения причин поведения аутоагрессии (на примере ребенка с РАС).


Ю.М. Эрц-Нафтульева (МА, ВСВА)
Е.Б. Жесткова (МА, ВСВА)
Программа профессиональной подготовки специалистов по Прикладному анализу поведения "АВА",
Центр "Наш Солнечный Мир", Москва

Когда ребенок ведет себя агрессивно по отношению к самому себе, окружающим сложно понять причины такого поведения. Намеренное причинение вреда самому себе (аутоагрессия) часто характеризует детей с расстройствами аутистического спектра, и данное поведение может интерпретироваться, как часть данного расстройства, или как особенность восприятия (высокий болевой порог, получение специфических сенсорных ощущений)(Carr, 1977, Iwata et al. ,1982/1994). Непонимание причин аутоагрессии приводит к сложностям при выборе методов коррекции этого поведения. Если ребенок ведет себя агрессивно по отношению к окружающим, например, кусает маму, то его родители могут воспринять это как нежелательное поведение, и попытаться скорректировать его с помощью наказаний. Однако если ребенок ведет себя агрессивно по отношению к самому себе (например, кусает свою руку), то в данном случае окружающие не будут склонны наказывать его, а наоборот, пожалеют. И если жалость, ласка, утешение и внимание не оказывают желаемого результата, и ребенок продолжает демонстрировать аутоагрессивное поведение в будущем, то взрослые оказываются обезоруженными и не знают, какие действия необходимо предпринять для того, чтобы помочь своему ребенку (Edelson, Taubman and Lovaas, 1983).

Дисциплина "Прикладного анализа поведения" (АВА) занимается изучением причин человеческого поведения (в том числе, и поведения аутоагрессии) уже более 60 лет. Ранние исследования включали изучение поведения пациентов психиатрических клиник, и воздействия на их поведение путем изменения факторов в окружающей среде (Cooper, Heron, Heward, 2007). Карр (Carr, 1977) был одним из первых исследователей в АВА, который утверждал, что поведенческий подход к коррекции проблемного поведения должен, прежде всего, включать исследование условий и факторов, поддерживающих это поведение, и разработку стратегий вмешательства на основе гипотезы об этих поддерживающих факторах. Другими словами, для того, чтобы знать, какие действия необходимо предпринять для снижения уровня того или иного проблемного поведения, необходимо определить функцию этого поведения. Выбор и использование жестоких наказаний не приводит к снижению проблемного поведения, а применение таких наказаний противоречит этическим принципам и является нарушением закона. Любое поведение, в том числе и проблемное поведение, выполняет какую-то роль. Поведение может помочь человеку достичь желаемого (ребенок может обратить на себя внимание мамы, показав ей раскрашенный рисунок, но также и ударив младшего брата), избавиться от неприятных условий или стимулов (ребенок может избегать выполнения заданий с помощью фразы "Я устал", но также и с помощью агрессии - укусить педагога), или получить определенные сенсорные ощущения (достичь проприоцептивных ощущений ребенок может, если папа будет его крепко обнимать, или если он сам будет с силой биться телом о стены). Как желаемое, так и проблемное поведение могут нести в себе одну и ту же функцию, и для того, чтобы уменьшить вероятность происхождения проблемного поведения, необходимо определить, какую функцию несет в себе это поведение (Lalli et all, 1995).
В 1982 году Брайан Айвата и коллеги (Iwata et al. ,1982/1994) разработали экспериментальную процедуру, применение которой позволяет определить функцию проблемного поведения, и на основе результатов данной процедуры выбрать эффективные и гуманные методы коррекции этого поведения. Суть процедуры заключается в том, что исследователи искусственно воссоздают условия, в которых вероятность возникновения поведения велика, и напрямую измеряют частоту происхождения поведения. Если одном из условий эксперимента проблемное поведение проявляется чаще, чем в других условиях, следовательно, данные экспериментальные условия отражают действительность, и можно с большей долей уверенности указать на факторы, которые поддерживают это поведение (Hanley, Iwata, McCord, 2003). В процедуру "Функционального анализа" включаются следующие условия:

Условие "Внимание"
Специалист находится с ребенком в помещении, в котором есть некоторые виды деятельности, но не самые мотивационные для ребенка. Специалист сидит в стороне от ребенка, и не взаимодействует с ним. Если ребенок демонстрирует целевое поведение, например, начинает кусать свою руку, то специалист сразу же уделяет ему внимание, и пытается успокоить его. После этого специалист опять отдаляется от ребенка. Если поведение аутоагрессии не происходит в течение целой сессии, специалист в течение этого времени никак не взаимодействует с ребенком.
Целью применения данного экспериментального условия является проверить, поддерживается ли поведение аутоагрессии вниманием со стороны взрослых.

Условие "Избегание требований"
Специалист воссоздает ситуацию занятий, и начинает требовать от ребенка выполнения различных заданий. Если ребенок выполняет задания, то специалист его хвалит. Если во время выполнения задания проявилось целевое поведение, то специалист сразу же прекращает требования и отдаляется от ребенка, пока тот не успокоится. После этого требования возобновляются.
Цель применения данного экспериментального условия  - проверить, является ли поведение аутоагрессии способом избежать требований.

Условие "Одиночество"
В данном экспериментальном условии ребенок находится в одиночестве в помещении, в котором нет интересных для него заданий. Если он демонстрирует поведение аутоагрессии, то взрослые никак на это не реагируют.
Цель применения данного экспериментального условия - определить, является ли поведение аутоагрессии способом получить специфические сенсорные ощущения.

Условие "Получение доступа к желаемому"[1]
Данное экспериментальное условие является вариацией условия "Внимание". В условии "Получение доступа к желаемому" специалист воссоздает ситуацию, в которой ребенок может заниматься какой-либо деятельностью, которая не является для него слишком мотивационной. Если ребенок демонстрирует целевое поведение, то специалист сразу же предоставляет ему какой-либо мотивационный для ребенка предмет, чтобы ребенок как можно быстрее успокоился.
Целью применения данного экспериментального условия является проверить, поддерживается ли поведение аутоагрессии получением доступа к желаемым предметам или видам деятельность.

Контрольное условие "Игра"
Для того чтобы нейтрализовать влияние экспериментальных условий, в процедуру "Функционального анализа" включается контрольное условие. В данном условии специалист часто предлагает ребенку интересные для него занятия и игры, уделяет ему внимание, и не требует от ребенка выполнения заданий. Если происходить проблемное поведение - специалист не акцентирует на этом внимание. Задачей данного условия является проверить, будет ли целевое поведение происходить, если у ребенка есть свободный доступ к мотивационной деятельности, он окружен вниманием и требования отсутствуют.
Все вышеперечисленные экспериментальные условия чередуются между собой в случайном порядке, и по окончанию эксперимента производится анализ данных с помощью отображения данных в графике, и определения того условия, в котором поведение аутоагрессии проявляется чаще всего.
Данная экспериментальная процедура является наиболее эффективной для определения функции поведения, но также сопряжена с некоторыми трудностями:
·         Применение данной процедуры требует высокого уровня компетенции в прикладном анализе поведения, и навыка применения поведенческих процедур и анализа данных.
·         Применение данной процедуры является высокозатратным, т.к. требует вложения ресурсов (физических, экономических) и проходит продолжительный период времени (иногда до 14-ти дней подряд).
·         Применение данной процедуры может усугубить проблему в поведении, т.к. в каждом из экспериментальных условий используются факторы, которые потенциально закрепляют поведение.
Учитывая данные сложности, применение экспериментальной процедуры "Функционального анализа" требует этического обоснования и тщательной подготовки.
В данной статье мы хотим описать применение процедуры "Функционального анализа" в рамках практического тренинга специалистов по прикладному анализу поведения, который проходил в г. Самаре (октябрь, 2013).

Участники
В качестве участника, чье поведение исследовалось, был приглашен мальчик Арман. Арман, (2005 года рождения), с диагнозом "Расстройство аутистического спектра". У Армана отсутствует вокальная речь и он использует систему альтернативной коммуникации PECS для общения.
По данным предварительной оценки у Армана наблюдались высокочастотные виды поведения:
̶  своеобразные вокализации;
̶  потряхивание предметами у лица;
̶  помещение предметов в рот;
̶  удары тыльной стороной кисти по подбородку, сопровождающиеся сильными ударами пятками в пол.
По данным предварительного наблюдения была выдвинута гипотеза о том, что функцией перечисленных высокочастотных видов поведения является аутостимуляция.
Исходя из принципа социальной значимости, для проведения функционального анализа было выбрано поведение "бить себя тыльной стороной ладони по подбородку, сопровождая удары рукой сильными ударами пятками ног в пол".

Описание процедуры
Применение процедуры "Функционального анализа" осуществлялась участниками тренинга. Специалисты, проводящие исследование, были разделены на 4 группы (по числу реализуемых условий эксперимента). Каждое условие реализовывалось в течение 10 минут. В каждой группе участников были выделены наблюдатели, ведущие записи и ассистент, в чьи обязанности входил контроль времени. Сбор данных осуществлялся следующим образом - период наблюдения был разделен на краткие промежутки времени (по 10 секунд), и наблюдатели отмечали происхождение целевого поведения, если оно проявилось в течение 10-ти секундного интервала (метод измерения "Частичный интервал"[2]).
Экспериментальная процедура проводилась в течение двух дней. В первый день нами реализовывались классические экспериментальные условия ("Внимание", "Избегание требований", "Одиночество", "Игра").

Контрольное условие "Игра"
В помещении, в котором проходил тренинг, была воссоздана обогащенная среда, которая включала как минимум три привлекательных предмета или вида деятельности в свободном доступе, а также полностью отсутствовали требования. Задачей педагога в данном условии было предложить Арману интересный для него вид деятельности (Арману нравились мягкое спортивное оборудование), уделить ему внимание и предложить совместную игру. Если Арман отказывался от взаимодействия, то педагог не настаивал, но чете несколько секунд (каждые 30 секунд) снова предлагал ему совместную деятельность.

Условие "Внимание"
При реализации данного условия, из помещения были удалены все мотивационные для Армана предметы и виды деятельности, однако некоторые виды деятельности, которые не являются для Армана высокомотивационными, были расположены в свободном доступе (пазл, пирамидка, мяч). С началом экспериментального условия педагог предупреждал Армана: "Я пока занята, ты немного поиграй", и не взаимодействовал с Арманом вплоть до наступления целевого поведения. Целью данных действий педагога было воссоздать условия, в которых Арман заскучает, и захочет привлечь внимание тем или иным способом. Если Арман пытался привлечь внимание каким-либо социально-приемлемым действием (например, тянул педагога за руку, или заглядывал в глаза), то эти попытки привлечения внимания игнорировались педагогом. Если Арман начинал бить себя по подбородку, то только в этом случае педагог сразу же обращал на него внимание подходил к нему и произносил фразу: "Здесь так себя вести нельзя! Ты делаешь себе больно!". Если в этот момент удары продолжались, педагог придерживал руку Армана и блокировал дальнейшие удары.

Условие "Избегание требований"
Для реализации данного условия в помещении была воссоздана ситуация занятий. Педагог приглашал Армана сесть за стол, и требовал выполнения заданий. Арману предлагалось выполнить задания, соответствующие уровню развития его навыков. Педагог давал Арману четкую инструкцию, связанную с заданием (например, "Дай красный кубик"). Если Арман не начал выполнять требуемое действие в течение 5 секунд, педагог повторял инструкцию и давал ему подсказку. Если реакция Армана произошла в течение 5 секунд после инструкции, то педагог его хвалил. Если Арман реагировал только после подсказки, то в данном случае, педагог не хвалил Армана, а переходил к следующей инструкции. В случае наступления нежелательного поведения, упражнение прекращалось, педагог убирал со стола все предметы и отворачивался на 30 секунд. По истечении этого периода времени педагог разворачивался к Арману, и снова начинал требовать выполнения данного упражнения. С помощью таких действий педагог воссоздавал условия, в которых мотивация к избеганию требований могла побудить аутоагрессивное поведение.

Условие "Одиночество"
Условия одиночества реализовывалось в отдельном помещении, среда была искусственно обеднена, то есть все возможные виды деятельности и предметы были исключены. Вместе с ребенком в помещении находились два человека: один в целях обеспечения безопасности ребенка, второй – для ведения видеозаписи. В течение 10 минут Арман был предоставлен сам себе, ни один из взрослых не взаимодействовал с ним
В результате анализа данных, полученных нами после 1 дня работы, мы пришли к выводу, что в условиях проведения эксперимента целевое поведение ("бить себя тыльной стороной ладони по подбородку, сопровождая удары рукой сильными ударами пятками ног в пол") практически не проявилось. В условии "Одиночество" поведение не происходило вовсе. Исходя из этих результатов нами было выдвинуто предположение, что эксперимент тестирует нерелевантные условия, и следует изменить ход эксперимента, путем добавления условия "Доступ к желаемому" и отмены условия "Одиночество". Данное предположение основывалось на наблюдении за действиями близких Армана, которые блокируют его попытки заниматься другим видом поведения - трясти, теребить и облизывать предметы, и как следствие данного запрета Арман может начать бить себя по подбородку. Отсюда, во второй день тренинга, команда специалистов, которая реализовывала условие "Одиночество" получила указания для реализации условия "Получение доступа к желаемому", а все другие условия ("Внимание", "Избегание требований" и "Игра") были реализованы таким же образом, как и в первый день тренинга.
Применение условия "Получение доступа к желаемому" происходило следующим образом: в помещение, в котором происходила реализация условия, были добавлены предметы, которые Арман часто использует для аутостимуляции - предметы для стимуляции полости рта. Арману предоставлялся доступ к предмету для жевания на 30 секунд, затем предмет нужно было вернуть педагогу. В случае наступления целевого поведения (если Арман начинал бить себя по подбородку), педагог возвращал ему этот предмет. Возвращение предмета Арману после поведения аутоагрессии было предназначено для тестирования функции получения доступа к желаемому. Другими словами, чтобы проверить, является ли аутоагрессия способом получить желаемый предмет, и продолжать заниматься аутостимуляцией.

Результаты и выводы
Результаты проведенной нами экспериментальной процедуры изложены в графике 1.1. Исходя из данных, отображенных в данном графике, можно заключить, что поведение аутоагрессии несет в себе функцию получения доступа к желаемым предметам, с помощью которых он выполняет самостимулятивные действия. Однако у поведения может быть также дополнительная функция - привлечение внимания.
Функциональный анализ в Самаре
Для того чтобы удостовериться в точности определения функции "Доступ к желаемому", и опровергнуть возможность того, что поведение аутоагрессии Армана поддерживается дополнительными функциями, необходимо продолжить процедуру, вне контекста тренинга, и воссоздать экспериментальные условия в домашней обстановке.
При условии подтверждения функции аутоагрессии "Доступ к желаемому", можно будет разработать процедуру коррекции данного поведения, которая будет включать формирование альтернативного коммуникативного поведения. Вместо того чтобы бить себя по подбородку, Арман научиться просить данный предмет у взрослого (с помощью карточки PECS). Данная процедура может привести к быстрому снижению проблемного поведения, и предоставить возможность для будущего ограничения поведения аутостимуляции. Как только Арман научится просить желаемый предмет, и его просьбы станут стабильными, можно будет перевести эти реакции в переменный режим усиления (не предоставлять предмет каждый раз, а через несколько раз) и определить периоды времени, в течение которых данные предметы будут доступными. Для увеличения эффективности данной процедуры можно также включить в план коррекции визуальное расписание, которое поможет Арману структурировать свой досуг, и меньше заниматься аутостимуляцией. Возможно, как дополнительный метод коррекции можно также использовать метод дифференциального усиления отсутствия поведения (DRO), и поощрять Армана, если в течение промежутка времени он себя не бил.

Этический аспект исследования
В ходе проведения эксперимента мы столкнулись с этическими особенностями процедуры функционального анализа. В первый день исследования, по окончании всех терапевтических сессий, частота нежелательного поведения Армана возросла. Родители Армана указали, что по возвращению домой после тренинга, Арман часто бил себя рукой по подбородку, и в начале второго дня эксперимента родители сомневались, стоит ли продолжать данную процедуру.
Предварительно нами было получено информированное согласие мамы мальчика на проведение экспериментальной процедуры. В этой ситуации мы остановили экспериментальное вмешательство, и перед тем, как продолжить эксперимент, еще раз изложили все подробности хода эксперимента, и его потенциальные недостатки и возможный ущерб. Мама Армана дала повторное согласие на продолжение вмешательства, и только после этого эксперимент был продолжен во второй день тренинга.  Увеличение частоты аутоагрессии является одним из потенциальных побочных эффектов применения экспериментальной процедуры функционального анализа, который описан в научной литературе (Iwata, 1994). Для того, чтобы избежать осложнений, требуется этическое обоснование применения данной процедуры, а также полное изложение деталей процедуры участнику или его опекунам, и получение информированного согласия в письменной форме.

Список литературы
Carr E.G. (1997).  The motivation of self-injurious behavior: A review of some hypotheses. Psychological Bulletin. 84:800–816.
Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2007). Applied behavior analysis, 2nd ed. Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.
Edelson, S.M., Taubman, M.T., & Lovaas, O.I. (1983). Some social contexts to self-destructive behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 11, 299-312.
Hanley G.P, Iwata B.A, McCord B.E. (2003). Functional analysis of problem behavior: A review. Journal of Applied Behavior Analysis. 36:147–185.
Iwata B.A. (1994). Functional analysis methodology: Some closing comments. Journal of Applied Behavior Analysis. 27:413–418.
Iwata B.A, Dorsey M.F, Slifer K.J, Bauman K.E, Richman G.S. Toward a functional analysis of self-injury (1994). Journal of Applied Behavior Analysis. 27:197–209. (Reprinted from Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2, 3–20, 1982).
Lalli J.S, Mace F.C, Wohn T, Livezey K. (1995). Identification and modification of a response-class hierarchy. Journal of Applied Behavior Analysis. 28:551–559.
St. Peter C.C, Vollmer T.R, Bourret J.C, Borrero C.S, Sloman K.N, Rapp J.T. (2005). On the role of attention in naturally occurring matching relations. Journal of Applied Behavior Analysis. 38:429–443.





[1] Данное экспериментальное условие появилось на более поздних этапах. В начальной процедуре, разработанной Айватой и коллегами (Iwata et al. 1982/1994) это условие не было включено в эксперимент.
[2] Метод измерения поведения "Частичный интервал" (Partial-Interval Recording) - период наблюдения разбивается на несколько коротких интервалов (5-10 секунд каждый). В конце каждого из интервалов наблюдающий записывает, происходило ли целевое поведение в какой-либо части интервала. При данном измерении не учитывается, сколько раз происходило поведение в течение интервала или как долго оно длилось.  Если поведение произошло несколько раз в течение интервала, в любом случае регистрируется только одно проявление поведения (Cooper, Heron, Heward, 2007)

0 коммент.:

Отправить комментарий

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.