Авторы: Linda A. LeBlanc, PhD, BCBA-D, Jennifer M. Gillis, PhD, BCBA-D
ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ АМБУЛАТОРНЫЕ И КОНСУЛЬТАЦИОННЫЕ УСЛУГИ
Подобно раннему интенсивному поведенческому вмешательству (РИПВ), проблемно-ориентированные амбулаторные или консультационные услуги, как правило, фокусируются на уменьшении проблематичного поведения или развитии наборов специфических навыков или же поведенческих репертуаров; однако, цель и модель их применения отличается от РИПВ.
Проблемно-ориентированные амбулаторные или консультационные услуги обычно представляют собой краткосрочные, сфокусированные вмешательства, требующие менее интенсивного контакта с поставщиком услуг (например, 1-2 часа в неделю). Типичный курс таких услуг включает в себя целевую оценку некоторых специфических проблем, за которыми следует разработка конкретного плана вмешательства. Последующая реализация плана происходит либо непосредственно амбулаторным терапистом, либо членами семьи или школьным персоналом, которые были обучены терапистами тому, как реализовывать такое вмешательство. Данная модель подходит для детей и взрослых с умеренными формами РАС, такими как расстройство Аспергера, не имеющих сопутствующих интеллектуальный нарушений, а также для детей, которые завершили прохождение РИПВ и столкнулись с новыми клиническими проблемами в ходе своего развития, или же в случаях, когда услуги РИПВ или их финансирование недоступны.
Характерные черты поведенческого консультирования и терапии в значительной степени пересекаются с характеристиками, свойственными РИПВ, поскольку в обеих этих формах поведенческой терапии используется один и тот же теоретический подход. Существует несколько важных особенностей успешного поведенческого консультирования и амбулаторной терапии. Во-первых, поставщик данных услуг должен быть квалифицированным поведенческим аналитиком, психологом или специалистом другой дисциплины (например, специалистом по патологии речи и языка, педагогом специального образования, социальным работником и т.д.) с соответствующей подготовкой и опытом в области поведенческой терапии и РАС. Во-вторых, услуги должны начинаться с реализации хорошо обоснованных и проверенных процедур поведенческой оценки (например, с функционального анализа, оценки предпочтений, оценки навыков), которые предполагают прямое наблюдение. В-третьих, цели вмешательства должны быть ограничены 2-мя или 3-мя в каждый выбранный момент времени в связи с ограниченным количеством часов предоставления данных услуг, а вмешательства должны быть направлены на изменение тех аспектов окружающей среды, которые могут способствовать сохранению проблемы, а также на обучение функциональным навыкам с использованием процедур, основанных на усилении. В-четвертых, акцент должен быть сделан на важности последовательной и регулярной реализации вмешательства различными людьми и в различных условиях окружающей среды, которые с большой вероятностью могут оказывать воздействие на ребенка или подростка (например, учителями, родителями). В-пятых, как и в случае с РИПВ, должен происходить регулярный запланированный сбор данных для облегчения принятия клинических решений в отношении прогресса и коррекции дальнейшего вмешательства.
Услуги поведенческого консультирования и амбулаторной терапии обычно предоставляются в местном сообществе (например, частными медицинскими офисами или в школах) и, как правило, предполагают разработку плана поведенческого вмешательства как для домашней, так и для школьной среды. Часто консультант или поставщик амбулаторных услуг выступает в качестве члена мультидисциплинарной комиссии, которая устанавливает и реализует индивидуальный план обучения (ИПО) ребенка. Одними из наиболее распространенных целевых навыков, которым обучают детей в рамках данной модели, являются социальные навыки, навыки регулирования эмоций, а также навыки самоконтроля. Общие виды проблемного поведения, подлежащие лечению, включают в себя аутоагрессию, негибкость, истерики и разрушительное поведение, а также вопросы регуляции (например, сон, питание и проблемы с туалетом), особенно в случае детей с расстройствами аутистического спектра, находящихся в раннем возрасте. До и во время подросткового периода люди с РАС особенно часто сталкиваются с социальными трудностями, например, с издевательствами и буллингом, а также проявляют необычайно большое количество сопутствующих проблем психического здоровья, таких как тревожность и депрессия.
Необходимо с такой же внимательностью относиться к экспериментальному подтверждению огромного числа разновидностей поведенческой терапии для детей и подростков с РАС, с какой в литературе относятся к раннему интенсивному поведенческому вмешательству. Однако, несколько видов поведенческой терапии соответствуют критериям подтвержденных и обоснованных методов лечения, согласно Национальным Стандартам Национального центра аутизма. Ученые продолжают прилагать усилия для того, чтобы доказать эффективность и действенность различных форм поведенческой терапии, и большинство из них демонстрируют положительные результаты для детей и подростков с РАС. Литература слишком обширна для того, чтобы в данной статье провести всесторонний обзор всех ее областей, однако ниже мы рассмотрим две клинические проблемы, чтобы проиллюстрировать общую структуру и компоненты поведенческих вмешательств в случае возникновения проблем у детей и подростков (например, тревожность) и у детей младшего возраста (например, проблемы со сном).
Проблемы психического здоровья, такие как тревожность и депрессия, как правило решаются при помощи когнитивно-поведенческой терапии, которая организуется в индивидуальном формате или в групповом контексте, или же индивидуальной экспозиционной терапии для работы со специфическими страхами. В некоторых тематических исследованиях и экспериментах с участием небольших групп была проведена оценка эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств для детей и подростков с РАС и сопутствующими тревожными расстройствами, и большинство из этих исследований зафиксировали значительное сокращение симптомов тревожности согласно отчетам родителей. Такие поведенческие вмешательства могут реализовываться в формате индивидуальной или групповой терапии и приносить положительные результаты. Как правило, данные вмешательства предлагаются в амбулаторных условиях и реализуются на еженедельной основе на протяжении примерно 11-16 недель и включают содержательные компоненты тренинга социальных навыков, тренинга навыков самоконтроля и вмешательств, направленных на эмоциональную регуляцию (например, мультимодальное вмешательство, направленное на тревожность и социальные навыки [MASSI]). Челны семьи и учителя часто привлекаются к участию для того, чтобы способствовать обобщению терапевтических эффектов в разрезе различных условий окружающей среды. Кроме того, обычно рекомендуется использование специфических вмешательств, доказавших свою эффективность при работе с лицами с РАС, например, тех из них, которые основываются на АВА, в сочетании с имеющимися научно-обоснованными вмешательствами, эффективными при сопутствующих расстройствах у детей и подростков. Аналогичный подход используется и при лечении депрессии, с медикаментозными препаратами и без них, с применением модифицированных и адаптированных методов лечения, разработанных специально для детей и подростков, несмотря на то, что их клинических исследований с участием лиц с РАС не проводилось.
Поведенческая терапия часто принимает различную форму в зависимости от целевых проблем, которые распространены в раннем детстве и могут сохраняться в подростковом возрасте (например, проблем с навыком использования туалета, со сном, питанием, а также проблем поведения). Для каждой из этих проблем существует несколько форм поведенческой терапии, имеющих доказательства в поддержку их эффективности, и тераписты используют процедуры оценки для определения того, какие именно из этих существующих вмешательств будут наиболее подходящими в каждом конкретном случае. Например, дети, у которых наблюдаются истерики, агрессия и аутоагрессия, нуждаются в функциональной оценке с целью выявления факторов в окружающей среде, усугубляющих данные проблемы в поведении. Такая информация используется для разработки конкретных изменений, которые необходимо произвести в окружающей среде для того, чтобы уменьшить проблемное поведение и, как правило, одновременно увеличить некоторые навыки функциональной коммуникации.
Поведенческое лечение проблем со сном представляет собой пример такого процесса с клинической проблемой, которая характерна для лиц с РАС и которая часто устойчива к медикаментозному вмешательству. Дети и подростки с РАС часто испытывают трудности со сном, и их распространенность среди населения с РАС оценивается цифрами в порядке от 40% до 80%. Общие проблемы включают в себя длительный период засыпания, что сопровождается сопротивлением отходу ко сну (истериками, отказом оставаться в постели и т.п.), а также слабым поддержанием сна, которое может сочетаться с проблемами безопасности, вызванными недостаточным уровнем контроля в ночное время. После того, как педиатр исключает сопутствующие заболевания, поставщик услуг поведенческой терапии обычно оценивает картину сна и бодрствования, любые связанные с этим проблемы поведения, а также события в окружающей среде, которые можно изменить для формирования здорового сна, что в свою очередь часто приводит к улучшению поведения в дневное время суток (например, социальных навыков, академических навыков, настроения и эмоционального состояния) по мере того, как увеличивается продолжительность сна.
За последнее десятилетие произошло более чем двукратное увеличение числа различных поведенческих вмешательств для нормализации сна у детей с РАС. Все эти поведенческие вмешательства включают в себя компоненты, способствующие регулярности цикла сна и пробуждения посредством улучшения гигиены сна. Недавний обзор литературы показал, что это является эффективным вмешательством в случае детей с РАС. Вмешательства, направленные на гигиену сна, обычно включают в себя установление точного времени отхода ко сну с положительной процедурой укладывания спать, которая уменьшает внешнюю стимуляцию в вечернее время за 20 минут до желательного времени отхода ко сну и воздействует на различные факторы, приводящие к бодрствованию (например, температура воздуха в комнате, режим питания и прием кофеина, звуки и т.п.). Если сама по себе гигиена сна не приводит к значительным улучшениям в качестве одиночного вмешательства, она часто дополняется другими поведенческими вмешательствами, которые продемонстрировали хорошие результаты. Несмотря на то, что никакое однокомпонентное или мультикомпонентное поведенческое вмешательство не соответствует критериям хорошо-обоснованных методов лечения, два из них считаются «возможно эффективными»: (1) запланированное пробуждение для уменьшения ночных кошмаров, и (2) гашение / прекращение усиления (то есть, прекращение продуцирования родителями привычных реакций на поведение ребенка) для уменьшения количества ночных пробуждений.
Процесс получения семьями амбулаторных и консультационных услуг подобен получению любых других амбулаторных психологических услуг. То есть, квалифицированный специалист должен иметь соответствующие своей профессии лицензии и сертификаты (к примеру, лицензию психолога или лицензию социального работника). Помимо получения рекомендаций от педиатра, семьи необходимо поощрять к тому, чтобы они получали больше информации от национальных и местных профессиональных организаций касательно поставщиков услуг поведенческой терапии, имеющих опыт работы с РАС, в своем регионе. Национальная организация каждой из профессий предоставляет публичную информацию о профессиональных кодексах поведения и этические рекомендации. Государственные комиссии в сфере оказания различных услуг владеют информацией о текущем статусе полномочий каждого отдельного провайдера, любых этических нарушениях и (иногда) о сферах его опыта работы. Финансирование амбулаторных консультационных услуг во многих странах покрывается планом страхования здоровья, а также может оплачиваться государственными организациями (например, государственной системой школьного образования), если ребенок соответствует определенным установленным критериям.
СОТРУДНИЧЕСТВО И КООРДИНАЦИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ УСЛУГ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Дети с РАС и их семьи оказываются в наиболее благоприятном положении, если педиатры и поставщики услуг поведенческой терапии способны к регулярной коммуникации и сотрудничеству в рамках текущего междисциплинарного лечения. Поставщики услуг поведенческой терапии зачастую могут предоставить педиатрам некоторую потенциально полезную информацию, поскольку они занимаются постоянным оказанием медицинских услуг своим пациентам. Myers и Johnson выделили общие сферы, которые часто требуют медицинского менеджмента (например, физические повреждения в результате аутоагрессии, проблемы питания и т.п.) и приводят к затратам на оказание медицинской помощи, которые в случае детей с РАС в четыре раза превышают затраты на медицинскую помощь у других детей. Поведенческие тераписты, как правило, видят ребенка и его семью чаще, чем педиатр, и обычно занимаются сбором данных, которые могут оказаться полезными для оценки медицинских вмешательств. Поведенческие тераписты могут отслеживать такие важные показатели, как количество часов сна за одну ночь, уровень проблематичного поведения в течение дня или общее количество потребляемой пищи, что дает информацию об общем ходе медицинского лечения. Кроме того, поставщики услуг поведенческой терапии также могут исследовать вопрос о том, являются ли присутствующие медицинские проблемы чувствительными к изменениям в окружающей среде и к рекомендациям сопутствующих вмешательств. Например, Arvans и LeBlanc описывали подростка с РАС, который все больше и чаще жаловался на сильные мигрени, особенно в учебные дни. Функциональная оценка отказов от посещения школы и внимательное отслеживание жалоб на мигрени показали, что подросток часто оставался дома или раньше возвращался из школы из-за своих жалоб на головную боль, которая неожиданно проходила после того, как он покидал школу. Им удалось разработать систему стимулирования посещения школы, основанную на жетонном поощрении, которая увеличила продолжительность ежедневного присутствия подростка в школе и практически исключила его жалобы на мигрень.
Исследования предполагают, что использование поведенческой терапии является обоснованным, как вместо, так и в сочетании с медицинским лечением определенных проблем, таких как нарушения сна или агрессивное поведение, особенно если неблагоприятные побочные эффекты от медикаментозного лечения противопоказаны (например, возбуждение, набор веса и т.д.). Поведенческие вмешательства также могут быть использованы для решения проблем побочных эффектов от медикаментов (например, программа физических упражнений, чтобы избежать набора веса). Как отмечают Myers и Johnson, агрессивное поведение, частота и серьезность которого мгновенно увеличиваются, может быть связано с лежащим в его основе заболеванием (к примеру, с отитом среднего уха); однако, если никакой скрытой медицинской проблемы не обнаружено, или если агрессия продолжается и после ее решения, необходима консультация и направление на поведенческую терапию. Кроме того, поведенческая терапия может оказаться полезной и для педиатрической практики лечения в случаях, когда экстремальное поведение или негибкость по отношению к медицинским процедурам препятствует возможности педиатра оказать ребенку необходимую медицинскую помощь. Например, некоторые исследования с участием детей с различными нарушениями и заболеваниями свидетельствуют о том, что поведенческая терапия может использоваться для повышения гибкости по отношению к электроэнцефалографическим процедурам, инвазивным медицинским процедурам, таким как забор крови из вены, а также к процедурам нейровизуализации.
РЕЗЮМЕ
Поведенческая терапия в форме раннего интенсивного поведенческого вмешательства в настоящее время является единственным хорошо обоснованным методом лечения маленьких детей с РАС. В дополнение к РИПВ для детей младшего возраста, существует множество других амбулаторных поведенческих вмешательств и консультационных услуг, которые являются эффективными в решении целевых проблем у детей и подростков с РАС. Данная статья предоставляет читателю обзор моделей поведенческой терапии, а в следующей нашей публикации мы перечислим и ответим на часто задаваемые вопросы, чтобы помочь педиатрам и другим специалистам по раннему детству в работе с семьями, нуждающимися в услугах поведенческой терапии.
Мы предлагаем 4 конкретных рекомендации для детских врачей, которые взаимодействуют с пациентами в области поведенческих услуг. Во-первых, необходимо поощрять родителей к тому, чтобы они стремились к использованию научно-обоснованных методов лечения (по примеру тех, что были описаны в данной статье) вместо того, чтобы прибегать к средствам, которые не доказали своей эффективности в достижении неоднократных положительных результатов в случае детей с РАС. Во-вторых, следует направлять семьи к поиску высококвалифицированных поставщиков поведенческих услуг с использованием достоверных источников информации о них, поскольку навыки и квалификация поведенческих специалистов имеют важное значение для конечных результатов лечения. В-третьих, нужно помогать семьям поддерживать оптимистические, и в то же время реалистические ожидания от своих детей (например, улучшения в важных навыках, а не выздоровление), а также соответствующие ожидания от своей роли в достижении этих результатов (например, важность родительских тренингов, долгосрочного планирования и последовательного реагирования). В-четвертых, важно быть изобретательными в отношении сотрудничества с поведенческими терапистами ваших пациентов и просить их о помощи в таких задачах, как оценка эффектов от медикаментозного лечения, увеличение гибкости и толерантности по отношению к необходимым медицинским процедурам или определение связи между медицинскими проблемами и детерминантами в окружающей среде ребенка.
0 коммент.:
Отправить комментарий
Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.