ABA для специалистов
ABA for parents
VB MAPP
Программы повышения квалификации
Сертификация специалистов ABA

Обзор поведенческих вмешательств для детей с расстройствами аутистического спектра (Часть первая).


Авторы: Linda A. LeBlanc, PhD, BCBA-D, Jennifer M. Gillis, PhD, BCBA-D

поведенческая терапия
В настоящие дни педиатры оснащены превосходными инструментами и руководствами для скрининга маленьких детей на предмет наличия у них расстройств аутистического спектра (РАС) в рамках стандартной педиатрической медицинской помощи. Когда подобный скрининг указывает на целесообразность направления ребенка на всестороннее оценивание, у проводящих его врачей уже есть психометрически полноценные инструменты для диагностирования растущего числа детей с РАС в раннем возрасте. Раннее выявление имеет решающее значение для того, чтобы семьи имели возможность воспользоваться множеством уникальных преимуществ, которые дают программы раннего вмешательства. Например, вмешательства, проводимые на ранних этапах развития ребенка, могут повысить пластичность и гибкость мозга, что в будущем может улучшить результаты ребенка. Вмешательства, разработанные таким образом, чтобы воздействовать как на установившееся развитие, так и на его дальнейшую траекторию, с наибольшей вероятностью устраняют отставание в развитии, если они реализуются на ранних этапах развития ребенка. Кроме того, раннее вмешательство и поддержка семьи уменьшает вероятность развития серьезных проблем поведения, которые часто возникают и оказывают негативное влияние на жизнедеятельность семьи.

В качестве посредников первичной медицинской помощи педиатры представляют собой первый и лучший источник рекомендаций для семей, которые нуждаются в терапевтических услугах сразу после установления диагноза РАС, а также по мере того, как у их детей будут возникать новые трудности в детском и подростническом возрасте. Несмотря на то, что у многих врачей есть превосходные ресурсы и практические руководства для помощи в наблюдении и скрининге РАС, существует лишь небольшое количество всеобъемлющих и всесторонних ресурсов, предназначенных для руководства выбором методов лечения. Доступные в настоящее время схемы лечения РАС сильно различаются в отношении степени распространённости и того, насколько их эффективность подтверждается хорошо контролируемыми исследованиями. Единственным психообразовательным методом лечения, который соответствует критериям полноценно разработанного, устойчивого и эффективного вмешательства в случае РАС, является поведенческая терапия, которую часто также называют Прикладным анализом поведения (АВА). В руководящих принципах Национального центра аутизма практически все вмешательства, определяемые в качестве обоснованных процедур, являются компонентами прикладного поведенческого анализа. Однако семьи аутичных детей могут не знать о существовании услуг АВА, не представлять, как найти квалифицированного специалиста, готового предоставить эти услуги, или же ошибочно полагать, что существует лишь единственный вариант услуг АВА (ранее интенсивное поведенческое вмешательство [РИПВ]), тогда как другие формы поведенческой терапии (не только для раннего возраста) также зарекомендовали себя в качестве эффективных способов решения проблем на протяжении всей жизни человека при, возможно, меньшей интенсивности.

Семьи зачастую обращаются к своим педиатрам за рекомендациями в отношении того, какие источники являются полезными и достоверными, и какой информацией они должны руководствоваться при выборе методов лечения и поставщиков услуг. Данная статья содержит некоторые необходимые рекомендации для тех семей, которые нуждаются в услугах поведенческой терапии. В ней предоставляется информация о различных моделях поведенческого вмешательства, а также обзор доказательств их эффективности, включая данные о степени интенсивности и предположительной реакции на вмешательство, если это уместно. Кроме того, данная статья дает информацию о том, на что семьям следует обратить внимание при поиске поставщика услуг поведенческой терапии (например, квалификация и полномочия, показатели качества программирования и т.п.), а также рекомендации в отношении типов сотрудничества и помощи, на которую педиатры могут рассчитывать со стороны поведенческих аналитиков, обслуживающих его пациентов.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Существует по крайней мере три важнейших особенности всех видов поведенческой терапии. Во-первых, все процедуры берут свое начало из поведенческой теории и научных исследований. Во-вторых, акцент делается на частом измерении показателей прогресса, поддающихся наблюдению. В-третьих, все аспекты функционирования ребенка (например, навыки, дефициты навыков, проблемное поведение) рассматриваются в качестве продуктов взаимодействия между ребенком и влиятельными аспектами в его окружающей среде. После того, как тщательное изучение взаимодействия ребенка с окружающей средой (например, людьми или какими-либо факторами) раскрывает важные закономерности взаимодействия, проблемные интеракции могут быть приняты в качестве целевых с использованием процедур поведенческой терапии. Иногда модели взаимодействия изменяются посредством обучения ребенка важным и новым функциональным навыкам (например, обращению с просьбой), а иногда они изменяются в результате воздействия на некоторый аспект окружающей среды (например, доступность определенных взаимодействий, реакции взрослых на проблемное поведение и др.). Тем не менее, в поведенческой терапии существуют значительные отличия, связанные с масштабами и целями терапии, местами оказания услуг и уникальными характеристиками клиентов (например, возраст, клиническая картина и т.п.). Например, недавно диагностированный ребенок в возрасте 2-ух с половиной лет с ограниченными речевыми, социальными и когнитивными навыками может быть главным кандидатом на услуги интенсивного обучения. В противовес этому, 8-летний ребенок, посещающий общеобразовательный класс в школе, но характеризующийся значительной тревожностью и дефицитом социальных навыков, может получить пользу от поведенческого консультирования и менее интенсивных амбулаторных услуг.

Термины, обычно используемые для обозначения подобных вариаций поведенческой терапии часто являются незнакомыми для семей. Например, Ивар Ловаас создал такой неологизм как «обучение отдельными блоками» (DTT), чтобы называть им первый вид интенсивного поведенческого вмешательства для РАС, и теперь эту версию поведенческой терапии называют обучением отдельными блоками, терапией Ловааса или моделью поведенческой терапии UCLA (сокращение от University of California, Los Angeles – Университет штата Калифорнии, Лос-Анджелес). Когда у родителей возникает необходимость в поиске услуг АВА, педиатры могут предоставить им подготовленный перечень наиболее часто используемых понятий и их определений, чтобы помочь им сориентироваться в мире профессиональной терминологии.

Ранее интенсивное поведенческое вмешательство (РИПВ)

Целью РИПВ является повышение интеллектуальных (а именно, коммуникативных, когнитивных и академических) навыков и адаптивного функционирования (социальные навыки, навыки самопомощи и безопасности) для подготовки детей с РАС к обучению и успешной жизнедеятельности в типичной домашней и школьной среде с как можно более минимальным уровнем поддержки. Эти цели достигаются путем создания точных и сложных условий окружающей среды в течение максимального периода бодрствования ребенка в наиболее раннем возможном возрасте, чтобы оказать воздействие на траекторию его развития во всех сферах его функционирования. Возможно, наиболее важным целевым репертуаром являются навыки «обучения тому, как учиться» (например, имитация, следование инструкциям, инициация взаимодействий), которые позволяют детям обучаться в более типичной окружающей среде подобно тому, как это делают их нормотипичные сверстники. Большие и устойчивые улучшения специфических навыков и общего функционирования повышают вероятность того, что ребенок продолжит добавиться успеха на протяжении дальнейшей своей жизни с менее интенсивной поведенческой поддержкой.

РИПВ обладает несколькими характерными чертами, которые имеют решающее значение для обеспечения успешных результатов вне зависимости от того, предоставляются ли услуги в домашней среде или в рамках клинической программы на базе специализированного центра. Семьи необходимо поощрять к тому, чтобы они оценивали предоставленные им возможные варианты выбора услуг в отношении того, насколько данные характеристики являются очевидными. Во-первых, модель вмешательства должна быть сосредоточена на систематическом обучении маленьких академических единиц, а целевые навыки должны быть включены в тщательно разработанную поведенческо-аналитическую учебную программу. Дети с РАС нелегко обучаются сложным навыкам в типичной окружающей среде, поэтому РИПВ предполагает формирование всех компонентных навыков, которые составляют более комплексные навыки. В любой программе РИПВ должен использоваться хорошо обоснованный поведенческо-аналитический учебный план для управления программированием, и некоторые, наиболее удачные из них, даже были опубликованы. Некоторые агентства, предоставляющие услуги АВА, разрабатывают свои собственные учебные планы, чтобы не использовать те из них, что уже имеются в свободной продаже, и в таком случае они должны быть готовы охотно показать свои учебные программы семье, которая планирует воспользоваться их услугами. Во-вторых, обучающие процедуры должны иметь определенные в мельчайших подробностях процедуры поведенческого обучения (например, стратегии предоставления подсказок, мощные поощрения и т.п.). В-третьих, возможности для обучения должны предоставляться многократно и в различных условиях окружающей среды (то есть, речь идет об обобщенных навыках в разрезе различных людей, мест и игровых контекстов). В-четвертых, данные об успеваемости собираются в ходе практически всех возможностей для обучения с целью изучить прогресс в каждой области, чтобы получить возможность модифицировать обучение максимально быстро для обеспечения быстрого прогресса. Кроме того, предполагается, что качественный поведенческий аналитик будет постоянно предоставлять родителям ребенка графики его успеваемости, а также обучать их тому, как самостоятельно собирать данные.

В дополнение к характеристикам РИПВ, указанным выше, эффективные программы всегда содержат в себе значительный компонент поддержки и обучения родителей, необходимых для того, чтобы помочь им сформировать такую окружающую среду в домашних условиях, которая будет способствовать оптимальному функционированию их ребенка, а также сведет к минимуму вероятность развития серьезных поведенческих проблем. Поставщики услуг обучают родителей тому, как играть со своими детьми таким образом, чтобы чувствовать себя естественно, но в то же время содействовать лучшему социальному взаимодействию и более значимым и приемлемым играм. Они также должны обучиться тому, как предотвращать проблематичное поведение или как изменять свои интеракции с ребенком, если проблемы в поведении возникают, а также как обучать его навыкам повседневной жизнедеятельности, коммуникации и социальным навыкам, используя процедуры поведенческого обучения.
После того, как были опубликованы результаты исследования Американской психологической ассоциации в области эмпирического обоснования методов лечения детей и подростков, для оценки степени обоснованности психосоциального вмешательства в опубликованных научных исследованиях стал использоваться критерий Chambliss. Категорией с наиболее строгими критериями и наибольшим уровнем научной доказательности является категория «хорошо-обоснованные и эффективные», которая требует проведения множественных контролируемых вмешательств и сравнения их результатов с различными контрольными значениями. Другие категории включают в себя «возможно эффективные», «перспективные» и «не имеющие поддержки» категории, с менее строгим и менее объемным оцениванием, недостатком свидетельств эффективности и т.п. На основе проведения неоднократного мета-анализа и систематических обзоров раннее интенсивное поведенческое вмешательство было признано единственным вмешательством при РАС, которое соответствует критериям категории «хорошо-обоснованных и эффективных» методов лечения.

Первичная демонстрация эффективности всестороннего раннего интенсивного поведенческого вмешательства показала, что около 40 часов вмешательства каждую неделю в очень раннем возрасте привело к достижению лучших результатов у 47% участников, в отличие от 2% участников, принадлежащих к контрольной группе и получавших обычное лечение. Лучший результат был определен как коэффициент умственного развития (IQ), находящийся в пределах нормы, а также полноинклюзивное посещение первого класса детьми с симптомами РАС, уменьшенными до такой степени, чтобы эти дети были неотличимы от своих сверстников. Несмотря на то, что в отношении данного результата был использован распространенный в широких массах термин «выздоровление», не рекомендуется использовать данный термин при работе с семьями пациентов, поскольку расстройство аутистического спектра представляет собой пожизненное нейробиологическое расстройство, а не колебания болезненного состояния. Такие индивидуумы, как правило, продолжают испытывать некоторые характерные особенности РАС даже несмотря на то, что их функционирование существенно улучшается, и они могут более полноценно принимать участие в общественной жизни и ничем не отличаться от своих нормотипичных сверстников. Семьи, которые рассматривают РАС как пожизненное и серьезное заболевание, как правило, лучше адаптируются и стремятся к научно-обоснованным методам лечения, в отличие от семей, которые считают данное расстройство непредвиденным и временным жизненным обстоятельством. Необходимо поощрять семьи к тому, чтобы они видели цель РИПВ в том, чтобы добиться наилучшей возможной функциональности и счастья в жизни своих детей с РАС, то есть всего того же, чего они пожелали бы своим детям, не имеющим расстройств аутистического спектра.

Используя данный стандарт лучших результатов, эффективность РИПВ для маленьких детей с РАС была доказана в нескольких продублированных и расширенных исследованиях последних десятилетий. Одно из недавних исследований выделило важнейшие параметры РИПВ включающие уровень интенсивности и продолжительность услуг, возраст, в котором РИПВ является наиболее эффективным, а также квалификацию наиболее эффективных специалистов, реализующих вмешательство. Наиболее положительные результаты детей были зафиксированы, когда РИПВ реализовывалось с большом объеме и с высокой интенсивностью (как минимум 25-40 часов в неделю на протяжении 2-3 лет). Когда интенсивность РИПВ снижалась до 12-20 часов в неделю, дети с РАС демонстрировали лишь умеренные достижения в своем функционировании, хотя их результаты все равно были лучше результатов детей, которые получали интенсивное обучение по традиционной модели специального образования.

Общей чертой повторных исследований был молодой возраст, в котором дети с РАС получали РИПВ: по сравнению с детьми, которые начинали программу в возрасте 5 лет, дети более младшего возраста чаще добивались больших положительных результатов (к примеру, помещения в общеобразовательный класс публичной школы). Дети старшего возраста (например, 7 лет), реагировали на интенсивное поведенческое вмешательство положительно, хотя и в ограниченной степени по сравнению с более маленькими детьми. Смит и коллеги также сообщали, что метод РИПВ был неэффективен в случае 3 девочек, которым первоначально установили диагноз аутизм, а затем у них было определено расстройство Ретта, несмотря на то что услуги РИПВ предоставлялись интенсивно и начиная с младшего возраста. В новой диагностической системе классификации было предложено исключить расстройство Ретта из категории расстройств аутистического спектра, и потому эти девочки не должны рассматриваться в качестве исключительных кандидатов на РИПВ, каковыми являются дети с РАС. Исходя из имеющейся литературы, дети должны начинать работу по программе РИПВ прежде, чем они достигнут 5-летнего возраста, и желательно – до достижения ими возраста 3-ех лет; однако, это станет возможным только тогда, когда во время рекомендованных плановых осмотров детей будет производиться скрининг на РАС.

В дополнение к запуску программы РИПВ в максимально раннем возрасте, большое значение имеет реализация и супервизия данных услуг качественными специалистами в области поведенческого анализа. В ходе репликации исследований, посвященных эффектам РИПВ, модель обучения и квалификация супервизоров были одними из немногих переменных, влияющих на разнообразие результатов (а именно, специалисты с более высокой квалификацией и сертификацией добивались лучших результатов у детей). Одно британское исследование свидетельствует о значительно худших результатах у детей, получавших услуги РИПВ в домашних условиях, когда вмешательство реализовывалось родителями и периодически контролировались специалистами с различным уровнем подготовки, по сравнению с опубликованными исследованиями, в рамках которых программирование координировалось и осуществлялось сертифицированными профессионалами.

Когда семья находится в поисках услуг РИПВ, ее членам необходимо определить качественного поставщика услуг, а также решить, каким образом управлять финансами, связанными с получением такого вмешательства. Стоимость РИПВ за 2-3 года лечения может оказаться довольно внушительной, хотя сумма, сэкономленная на 16-18 годах специального образования и услуг сопровождения также является существенной. Несмотря на потенциальную экономическую эффективность, не во всех странах государственное и частное страхование здоровья покрывает стоимость услуг поведенческой терапии и РИПВ в частности, и некоторым семьям приходится тратить на это десятки тысяч долларов ежегодно.
В заключение следует сказать, что РИПВ представляет собой достойный выбор для маленьких детей с диагнозом РАС. Данная форма поведенческой терапии предполагает высоко структурированный учебный план и точные стратегии обучения целевым навыкам, что позволяет детям обучаться в типичной окружающей среде более эффективно.

Многочисленные исследования свидетельствуют о надежных эффектах РИПВ в случае детей с РАС, особенно если услуги предоставляется в младшем возрасте, на достаточно интенсивном уровне, и квалифицированными специалистами. Мета-анализ данных результатов подтвердил, что примерно от 30% до 50% детей, получающих РИПВ, достигают таких результатов, как улучшение общего функционирования (например, когнитивного и интеллектуального функционирования, адаптивного поведения и речи), а также размещения в общеобразовательные классы. Остальные дети, как правило, добиваются умеренных или значительных улучшений в функционировании по сравнению с периодом до начала лечения, но может не достигнуть уровня типичного интеллектуального функционирования и полной интеграции в общую систему образования.
В следующей нашей публикации мы продолжим разговор о методах поведенческого вмешательства для лечения детей с расстройствами аутистического спектра.




Источник: http://www.tbh.com/wp-content/uploads/Behavioral-Treatments-Ped-Clinics.pdf

0 коммент.:

Отправка комментария

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.