Оценка проблем пищевого поведения у лиц с серьезными нарушениями развития.



Проблемы питания
У 80% лиц с серьезной или глубокой задержкой развития наблюдаются проблемы пищевого поведения. Несмотря на то, что для лечения данных проблем используются различные поведенческие вмешательства, не сообщалось о какой-либо процедуре оценки, которая бы определяла функциональную связь между принятием определенных продуктов питания и типом/структурой этих продуктов. Целью данного исследования было протестировать процедуру поведенческой оценки проблемы пищевого поведения, заключающейся в потреблении ограниченного числа продуктов. Участникам исследования с серьезной или глубокой задержкой развития предоставлялось 10-12 видов продуктов с одной или несколькими различными структурами. Велась запись таких поведенческих категорий, как принятие, отказ и выброс пищи, а также другого негативного поведения. Результаты показали, что каждый из испытуемых подходил под одну из четырех категорий проблем пищевого поведения: (а) полный отказ, (б) избирательность в отношении типа, (в) избирательность в отношении структуры, или (г) избирательность в отношении типа и структуры. То есть, хотя все 5 испытуемых демонстрировали ограниченные пищевые предпочтения, характеристики пищи, связанные с проблемой, были различными для каждого из них.

Ключевые слова: проблемы с питанием, поведенческая оценка, нарушения развития, функциональная оценка.


Проблемы с питанием являются достаточно распространенными среди лиц с нарушениями развития. Примерно у одной трети детей с такими расстройствами (Gouge & EkvalI, 1975; Palmer, Thompson, & Linscheid, 1975) и 80% людей с серьезной или глубокой умственной отсталостью наблюдаются подобные проблемы (Perske, Clifton, McClean, & Stein, 1977). Sisson и Van Hasselt (1989) предположили, что проблемы пищевого поведения могут быть разделены на четыре категории: (а) недостаточные навыки самостоятельного приема пищи; (б) агрессивное поведение (например, истерики или кража еды) во время кормления, (в) недостаточное или чрезмерное потребление пищи, и (г) ограниченное потребление пищи, связанное с избирательностью в отношении ее типа или структуры, приводящее к неполноценности рациона питания.


Для лечения проблем с питанием используются различные поведенческие вмешательства. В рамках большинства из них доступ к предпочитаемой пище обусловлен поеданием непредпочитаемой пищи (Luiselli, Evans, & Boyce, 1985; Palmer et al., 1975; Riordan, Iwata, Finney, Wohl, & Stanley, 1984; Riordan, Iwata, Wohl, & Finney, 1980). Werle, Murphy и Budd (1993) сообщали о вмешательстве, которое заключалось в прямых подсказках, положительном усилении в форме обусловленных последующих игр или предпочитаемой пищи, а также в игнорировании несоответствующих реакций. Другие процедуры включали принудительное кормление (Ives, Harris, & Wolchik, 1978) и сверхкоррекцию (Duker, 1981).


Все эти исследования манипулировали последствиями, а не предшествующими факторами, имеющими отношение к проблемному поведению. В случае некоторых индивидуумов отказ от пищи и другое проблемное поведение во время приема пищи может быть вызвано несоответствующими последствиями, реализуемыми лицами, производящими кормление. Для других же проблемное поведение может быть связано с предшествующими факторами, такими как пища сама по себе; проблемное поведение может служить инструментом для избегания или уклонения от потребления пищи. В первом сценарии проблема часто связывается с положительным усилением проблемного поведения. В последнем же, она связывается с отрицательным усилением поведения избегания. Поскольку проблемное поведение может быть как связанным, так и независимым от подаваемой пищи, и поскольку лечение часто будет зависеть от данного фактора, метод оценки проблем пищевого поведения может оказаться очень полезным.


Выявлению обусловленных последовательностей усиления, которые поддерживают поведение, в качестве основы для программы лечения уделялось большое внимание в исследованиях серьезных проблем поведения, таких как аутоагрессия. В своем исследовании Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman и Richman (1982) провели функциональный анализ для того, чтобы определить условия окружающей среды в аналоговой среде, которые будут поддерживать серьезный уровень аутоагрессии у 9 индивидуумов с задержкой развития. В рамках данной процедуры каждый испытуемый подвергался четырем экспериментальным условиям (социальное неодобрение, академические требования, неструктурированная игра и одиночество), и в каждом из данных обстоятельств велась запись уровней аутоагрессии. Различные уровни аутоагрессии при различных условиях были приняты за свидетельство определенной функции аутоагрессии. Например, двое испытуемых демонстрировали более высокий уровень аутоагрессии в ходе предъявления академических требований, что позволяет предположить, что аутоагрессия функционировала в качестве инструмента для прекращения требований со стороны экспериментатора, а затем поддерживалась отрицательным усилением. Различия в уровне реагирования в различных условиях окружающей среды у других испытуемых привели к гипотезе о том, что аутоагрессия поддерживалась вниманием со стороны экспериментатора (положительное усиление) или же автоматическим (сенсорным) усилением.


Iwata и соавторы (1982) также выявили относительные уровни аутоагрессии для каждого из индивидуумов путем усреднения общего среднего уровня аутоагрессии для всех условий и сравнения ее проявления во всех условиях с общим средним значением. Таким образом, несмотря на то, что аутоагрессия могла возникать во всех экспериментальных обстоятельствах, если уровень данного поведения хотя бы на одно стандартное отклонение оказывался выше общего среднего показателя, это считалось функциональной связью между аутоагрессией и этим экспериментальным условием. Использование данного метода для изучения относительного уровня потребления пищи у лиц с проблемами пищевого повеления может оказаться хорошей стратегией, поскольку индивидуумы могут принимать значительно больше или меньше специфических продуктов по сравнению с общим средним уровнем принятия пищи. В настоящем исследовании авторы применили процедуры, использованные Iwata и соавторами (1982), для определения взаимосвязи между характеристиками пищи (тип или структура) и проблемным поведением в течение приема пищи. В данной оценке авторы манипулировали предшествующими факторами (характеристики пищи) и фиксировали реакции каждого индивидуума во всех экспериментальных обстоятельствах. В отличие от процедур, использованных Iwata и соавторами (1982), они манипулировали только предшествующими условиями, поддерживая постоянные последствия; таким образом, термин «поведенческая оценка» опишет данную процедуру лучше, чем термин «функциональный анализ». Целью исследования было оценить процедуру оценки, разработанную для проблем пищевого поведения, чтобы получить возможность различать индивидуумов, которые (а) отказываются от пищи (полный отказ), (б) принимают некоторые продукты питания любой структуры (избирательность в отношении типа пищи), или (в) принимают все продукты питания одной структуры, но отказываются от тех же продуктов при другой их консистенции (избирательность в отношении структуры).


МЕТОД


Субъекты и условия окружающей среды.


В качестве испытуемых выступали пять индивидуумов с серьезными нарушениями развития и опытом ограниченного приема пищи. Дэн, Кэрри, Билли Джо, Конни и Нэнси находились в возрасте 13, 5, 16, 21 и 8 лет соответственно. За исключением Кони (у которой была серьезная задержка умственного развития), все испытуемые демонстрировали глубокую умственную отсталость и различные физические нарушения. Навыки приема пищи и проблемы пищевого поведения отличались у различных испытуемых. У Дэна наблюдались рудиментарные навыки самостоятельного приема пищи (то есть, он нуждался в физическом руководстве для использования столовых приборов) и, как сообщалось, отказывался от большинства продуктов питания. Кэрри могла держать столовые приборы, но ей требовалась физическая помощь для того, чтобы отправить пищу в рот. Она отказывалась от большинства продуктов питания, когда ей предоставлялась подсказка к их потреблению, или же когда член персонала давал ей кусочек пищи. У Билли Джо не наблюдалось никаких навыков самостоятельного приема пищи, и, как сообщалось, он отказывался от большинства продуктов питания, предоставляемых членами персонала. Конни могла держать столовые приборы и класть пищу в рот, однако она отказывалась есть самостоятельно, а также отказывалась от пищи, предлагаемой членами персонала. У Нэнси также отсутствовали навыки самостоятельного приема пищи, и она отказывалась от некоторых продуктов питания, предлагаемых персоналом. Дэн, Кэрри и Билли Джо жили в учреждении для детей с серьезными и множественными нарушениями развития. Их оценка проходила в столовой, где их регулярно кормили. Кони и Нэнси посещали общественную школу и получали услуги в условиях школьного класса для детей с серьезными и множественными нарушениями. Их оценивали в классах, где их регулярно кормили.


Всех испытуемых рекомендовали к проведению оценки в связи с проблемами пищевого поведения, которые в достаточной степени влияли на их общий рацион питания. До участия в исследовании все испытуемые прошли оценку, проведенную многопрофильной группой, включающей, как минимум, оккупационного терапевта, специалиста по патологии речи и физического терапевта. Оценка преследовала следующие цели: (1) исключение физических особенностей, которые могли бы влиять на прием твердой пищи, и (2) определение присутствия орально-моторных функций (например, латерализация языка, нормальное глотание), необходимых для употребления пищи, структура которой грубее, чем у пищи для детей младенческого возраста.


До проведения оценивания все испытуемые получали большую часть питания в виде жидких добавок, перорально. Члены персонала осуществляли попытки кормления всех испытуемых на ежедневной основе, но сообщали о высоком уровне отказов, сопровождавшемся физическим сопротивлением и другими проблемами поведения.  Билли Джо подвергался механическому ограничению движений во время попыток накормить его. Расписания устного кормления и выдачи жидких смесей в ходе данного исследования не изменялись.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ


Целью настоящего исследования было определить, может ли вариация процедуры функциональной оценки, разработанной Iwata и соавторами (1982), использоваться для определения типов проблем пищевого поведения. Каждого из пяти испытуемых кормили 10-12 различными продуктами питания, имеющими одну из четырех возможных структур, чтобы определить, окажется ли отказ от пищи достаточно специфическим, чтобы проявить отдельные виды проблем.


В рамках последующей деятельности по итогам оценок авторы реализовали вмешательство для увеличения потребления пищи Билли Джо. Результаты оценки определили у него избирательность в отношении типа и структуры пищи. Многопрофильная группа предположила, что увеличение потребления пищи, имеющей структуру пищи для младенцев, приведет к быстрому набору веса; таким образом, реализовывалось вмешательство, решающее только проблему избирательности в отношении типа пищи, чтобы увеличить уровень принятия всех продуктов питания, встречающихся в обычном меню. Многокомпонентное вмешательство состояло из: (а) добавления предпочитаемой пищи в меню, (б) ласковой инструкции для Билли Джо открыть рот, когда ему предоставляется пища, а также держать ложку возле рта до тех пор, пока он не примет кусочек пищи, как правило, в течение 5 секунд, (в) чередования двух кусочков непредпочитаемой пищи и двух кусочков предпочитаемой пищи во время кормления, чтобы разнообразить стимулы (пищу), связанные с принятием, а также усилить принятие непредпочитаемых продуктов питания кусочками любимой пищи; и (г) предоставления любимого напитка после последовательного принятия двух кусочков. Кроме того, из процедуры приема пищи были исключены сдерживание и направление действий руками.


Реализация данного вмешательства с участием двух кормильцев привела к немедленному повышению процентного соотношения принятых кусочков пищи, имеющей структуру младенческого питания. Билли Джо принял 100% кусочков, представленных после нескольких терапевтических сессий; данное увеличение сохранялось и во время последующего наблюдения. Кроме того, уровень нежелательного поведения понизился, возможно, в результате сочетания воздействия на предшествующие факторы и гашения поведения избегания. После нескольких сессий, в течение которых Билли Джо принимал все или практически все кусочки пищи, члены персонала начали работу над проблемой избирательности в отношении структуры пищи, предоставляя небольшое количество каждого из продуктов питания в твердом виде.


Авторы считают, что процедура оценки, описанная в данном исследовании, может использоваться врачами для определения условий и обстоятельств, связанных с избирательным приемом, возвратом или полным отказом от пищи, а также для выбора наименее интрузивного вмешательства по увеличению потребления пищи. В некоторых случаях отказ от пищи, структура которой усложняла ее проглатывание, вероятно, является уместным и высоко адаптивным поведением. Однако, пища, структура которой изначально затрудняет ее употребление, может превратиться в обусловленный аверсивный стимул, который будет вызывать отказ и выплевывание пищи даже после того, как индивидуум овладеет орально-моторными навыками, необходимыми для пережевывания и проглатывания. Аналогичный пример отрицательного усиления представляет собой отказ и выброс продуктов питания определенного типа. Лица, избирательные к типам пищи, высказывают свои пищевые предпочтения, которые могут рассматриваться в качестве адаптивных. Подобная избирательность становится проблемой, когда индивидуум отказывается от такого количества продуктов, что его здоровое питание оказывается под угрозой; кроме того, это может помешать приобретению новых предпочтений в результате повторяющегося отбора.


Лицам с избирательностью в отношении типа и/или структуры пищи, такие процедуры как таймаут, сверхкоррекция и принудительное кормление могут быть противопоказаны. Таймаут только усилит проблемное поведение, которое поддерживается избеганием или уклонением от пищи или ситуации приема пищи. Сверхкоррекция и принудительное кормление могут увеличить аверсивные свойства ситуации приема пищи и не воздействуют на предшествующие факторы (например, тип и структуру пищи) первоначальной реакции избегания. Авторы считают, что когда вмешательство является оправданным, поведенческая оценка может использоваться для выбора неаверсивного вмешательства, которое более тесно связано с причиной существующей проблемы.


Успех процедур положительного усиления (например, Luiselli и соавторы, 1985; Riordan и соавторы, 1984) может зависеть от способности членов персонала идентифицировать предпочитаемые виды продуктов питания, чтобы использовать их в качестве усиления приема непредпочитаемой пищи. Аналогичным образом, избирательность в отношении структуры пищи может эффективно корректироваться при помощи постепенного введения более твердых форм предпочитаемой пищи. Оценка может использоваться для определения тех продуктов питания, для которых постепенное изменение структуры может оказаться подходящим методом терапии. Для лиц, которые отказываются от любой пищи, вмешательства, возможно, должны включать манипулирование побуждающими условиями (то есть, увеличение чувства голода посредством отложенного во времени предоставления жидких добавок, кормление в новой и тихой обстановке и т.п.), предотвращение избегания (например, использование более длительного предъявления каждого кусочка, когда он размещается рядом со ртом пациента) и усиление принятия и проглатывания пищи.


Несмотря на обнадеживающие результаты описанных выше оценок, необходимо проведение дальнейших исследований для установления параметров эффективного использования данной процедуры.


Одной потенциально плодотворной областью исследования является расширение текущей модели оценки таким образом, чтобы она включила систематические изменения в последствиях поведения испытуемых. Манипулирование последствиями отказа или выплевывания пищи может позволить определение переменных окружающей среды (например, прекращение предъявления, изменение в предпочитаемых продуктах питания, социальное внимание), которые поддерживают поведение. И, наконец, требуется больше данных в отношении эффектов лечения, основанного на результатах такой оценки. Процедура данного исследования не была разработана для определения типов обусловленного усиления, которые поддерживали проблемы пищевого поведения; однако, в том случае, когда проблемы поведения поддерживаются отрицательным усилением, выявление параметров (тип или структура) стимулов (пищи), которые дифференциально воздействуют на принятие пищи, может оказаться полезным ориентиром при разработке схемы лечения.




Источник: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1297801/pdf/jaba00008-0049.pdf

0 коммент.:

Отправка комментария

Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.