История
Вмешательства, основанные на обучении, часто называют Прикладным Анализом Поведения, поведенческой терапией и модификацией поведения, а когнитивная поведенческая терапия используется для лечения аутизма с 1960-ых годов. Например, Ferster еще в 1961 описал использование оперантного метода, включающего процедуры усиления, гашения и ослабления. Подобно этому, Risley и Wolf (1967) доказали возможность обучения аутичных людей речи и успешно работали со стереотипиями (Risley, 1968). К 1970 году в литературе насчитывалось более 100 исследований методов лечения, основанных на поведенческом анализе, и к 1980 году общее количество этих исследований удвоилось. Их число до сих пор продолжает расти. В настоящее время в медицине наблюдается тенденция к тому, что методы лечения, ранее относившиеся к термину АВА, теперь начинают рассматриваться как стандартная практика большинства специалистов в области аутизма и других нарушений развития. Кроме того, в отдельные области исследования выделились такие направления, как ранние интенсивные поведенческие вмешательства, лечение взрослых и подростков с синдромом Аспергера и т.п. (Matson, 2007; Matson, Matson, & Rivet, 2007).
В данном обзоре рассматриваются адаптивные навыки повседневной жизнедеятельности. Данная тема относится к той области, в которой у аутичных людей часто наблюдается дефицит развития навыков (Matson, Dempsey, & Fodstad, 2009). Речь идет о профессиональных навыках, навыках самопомощи, проведения досуга и о навыках личной гигиены. Особенно важными факторами в данной сфере считаются когнитивное функционирование и коммуникативные навыки (White, Scahil, Khin, Koenig, & Volkmar, 2007). Кроме того, в рамках данного экскурса в существующие исследования ученые решили сделать акцент на взрослых и подростках с РАС, поскольку этой группе населения часто уделяется недостаточное внимание в профессиональной литературе.
Профессиональные навыки
В отличие от трудоустройства лиц с интеллектуальными нарушениями, программам трудоустройства аутичных людей уделяется мало внимания (Howlin, Alcock, & Burkin, 2005). Howlin с соавторами (2005) обнаружили, что лишь 68% взрослых с РАС, трудоустройством которых целенаправленно занимались, сумели найти работу. А в случае огромного количества людей с аутизмом, усилия по трудоустройству которых не предпринимаются вовсе, вероятность безработицы многократно увеличивается. Эти данные согласуются с результатами исследования, проведенного Mawhood и Howlin (1999). Они также доказали, что поддержка трудоустройства имеет большое значение для помощи аутичным людям в поисках работы. Тем не менее, число таких программ очень ограничено. Эти данные привели Bennett, Bradly, Scott, Dukes, и Frain (2010) к выводу о том, что уровень безработицы среди людей с нарушениями развития просто ошеломляющий.
Учитывая, что программы поддержки трудоустройства повышают производительность труда, следует направить большее количество усилий в эту область. В литературе появилось несколько многообещающих исследований на эту тему. Garcia-Villamisar и Hughes (2007), к примеру, обнаружили, что 44 взрослых с аутизмом в условиях параллельного трудоустройства улучшили свои когнитивные навыки в течение 30-месячного периода времени, в то время как у безработных аутичных взрослых подобных улучшений не наблюдалось.
Некоторое внимание в работах ученых было уделено и тому, каким образом следует проводить обучение. Например, Lattimore, Parsons и Reid (2006) обучали четырех взрослых с аутизмом работе в небольшом издательстве. Они также работали над необходимыми профессиональными навыками в образовательном центре для взрослых. Профессиональный инструктор использовал различные методы прикладного анализа поведения, включая раскладывание навыков на последовательные шаги, отслеживание движений сотрудников и использование физического руководства, прерывание некорректных действий, а также словесные подсказки и подсказки жестами. Трое из четырех работников положительно отреагировали на данный тренинг, и их производительность труда повысилась.
Dura´n (1985), автор одной из наиболее ранних работ, посвященных профессиональным навыкам у людей с аутизмом, обучал навыкам уборки территории подростка с интеллектуальными нарушениями и аутизмом. Задачей было обучить его состоящей из 18 шагов последовательности уборки ванной комнаты. Ученым использовался анализ задач, словесные и физические подсказки для эффективного обучения данным навыкам. Hume и Odom (2007) же наоборот снизили потребность трех аутичных участников своего исследования в подсказках со стороны супервизора, а также повысили сосредоточенность участников на выполняемых действиях. Исследования в области параллельного трудоустройства как метода обучения людей с аутизмом профессиональным навыкам являются недостаточными. Существует необходимость в репликации результатов существующих методов и процедур, что в совокупности с некоторыми их модификациями приведет к разработке ряда эффективных стратегий.
Навыки самопомощи и самообслуживания
Самостоятельность представляет собой жизненно важную цель для любого человека. Учитывая множественные нарушения, которые наблюдаются у людей с аутизмом, в их случае это представляет собой более серьезную проблему, чем в случае нормотипичного населения. Адаптивные поведения достаточно разнообразны, но они имеют связь с диагнозом (Mazefsky, Williams, & Mineshew, 2008). Чем тяжелее симптомы аутизма, тем больший дефицит адаптивного поведения наблюдается. В результате, во многих случаях возникает потребность в систематизированном обучении. Это подтолкнуло исследователей к разработке вмешательств для обучения данным навыкам.
Cihak and Grim (2008) приводят один очень важный пример. Они занялись обучением базовым математическим навыкам четырех учащихся в возрасте от 15 до 17 лет с целью оказать им помощь в развитии навыков совершения покупок. При помощи учителя они обучались совершению покупок в формате школьного класса. Учитель выступал в роли кассира и обучал подростков стратегии счета, используя вербальные описания и моделирование. В случае покупок на сумму от 5 до 10 долларов, учащиеся начали совершать покупки с 5-долларовыми купюрами, на сумму от 10 до 15 долларов – с 10-долларовым купюрами, и т.д. Навыки совершения покупок в условиях класса успешно обобщились для книжных и других магазинов.
Goodson, Sigafoos, O’Reilly, Cannella и Lancioni (2007) в своей работе обучали четырех людей с интеллектуальными нарушениями (у троих из них также был аутизм) в возрасте от 33 до 36 лет сервировать стол. Участники использовали тарелки, столовые приборы, стаканы и салфетки. В рамках обучения они просматривали видеозаписи того, как инструктор выполнял определенную проанализированную последовательность действий. Участники просматривали видео в непосредственной близости от стола. Когда они сервировали стол, инструктор исправлял их ошибки. Все четыре участника обучились выполнению данного задания. Одному из них было достаточно видео, моделирующего поведения, трое других участников также нуждались в исправлении ошибок. Эти данные согласуются с исследованиями, посвященными помещению в профессиональную среду, в которых подчеркивается необходимость поддержки трудоустройства и проведения формального обучения, чтобы добиться успеха в условиях параллельной трудовой занятости (Lawer, Brusilovskiy, Salzer, & Mandell, 2009). К сожалению, существует очень незначительное количество литературы, посвященное тому, как обучить аутичных людей этим жизненно важным навыкам самопомощи и ключевым навыкам самообслуживания.
Навыки проведения досуга
Как правило, люди с аутизмом реже принимают участие в связанной с досугом деятельности, которая включает социальное, физическое и неформальное взаимодействие (Hochhauser & Engel-Yeger, 2010). Ученые доказали наличие взаимосвязи между проведением досуга и снижением стресса, а также общем улучшением качества жизни (Garcia-Villamisar & Dattillo, 2010).
Machalicek с соавторами (2009) описал обучение самостоятельной игре и социальным навыкам трех аутичных детей в возрасте от 6 до 12 лет. В ходе исследования была произведена фотосъемка восьми основных видов деятельности на детской площадке, включая качели, брусья, шведскую стенку, шины для скалолазания, песочницы, машины, горки и тоннели. Фотографии каждого отдельного вида деятельности были заламинированы, и четыре из них закреплялись учителем в расписании ребенка. Поступательное руководство использовалось для того, чтобы побудить игровое поведение. Данное лечение оказалось эффективным для развития игровых навыков.
Мультисенсорное оборудование Snoezelen также доказало свою эффективность в обучении навыкам проведения досуга. Hogg, Cavet, Lambe и Smeddle (2001) представили интересный обзор мультисенсорного метода, который включал визуальные, аудиторные, тактильные и обонятельные ощущения. Они описали семь исследований, в каждом из которых принимали участие люди с нарушениями развития. Результаты в целом были положительными и продемонстрировали уменьшение нежелательного поведения.
Garcia-Villamisar и Dattillo (2011) работали с 11 мужчинами и 9 женщинами в возрасте от 27 до 38 лет, которым был установлен диагноз «аутизм». Программа обучения навыкам проведения досуга продолжалась 12 месяцев, и акцент был сделан на интересах и способностях участников с обеспечением структуры и поддержки в течение 2 часов в день, 5 дней в неделю. Участники включали музыкальные CD-диски или радио, а также просматривали журналы. Другие занятия в рамках досуга включали в себя плавание, игры в мяч, бросание Фрисби, пешие походы или боулинг. К ряду иных задач относились компьютерные игры, паззлы, посещение праздников, ярмарок, походы в кино и на концерты. Программа доказала свою эффективность в улучшении социальных и коммуникативных навыков.
Blum-Dimaya, Reeve, Reeve и Hoch (2010) обучали детей с аутизмом играть в видеоигру (Guitar Hero II). Всем детям, участвовавшим в исследовании, удалось обучиться игре и обобщить свои навыки для различных песен и различных условий окружающей среды. Vuran и соавторы (2008) обучали взрослых с аутизмом при помощи процедуры предоставления подсказок от большего к меньшему.
И, наконец, Jerome, Frantino и Sturmey (2007) обучали участников своего эксперимента навыкам проведения досуга, заключающимся в доступе к определенным интернет-сайтам, используя обучение цепочек поведения от конца к началу, а также интрузивные подсказки от большего к меньшему. Тренинг оказался успешным для повышения навыков проведения досуга у его участников.
В целом, исследователи признают, что навыки проведения досуга представляют собой проблемную область навыков для людей с аутизмом. Научные подходы состоят из двух основных компонентов. Во-первых, разрабатываются расписания, и участники вовлекаются в разнообразные потенциальные виды деятельности во время досуга на постоянной основе. Во-вторых, используется прикладной анализ поведения для обучения участников занятию такими видами деятельности. Второй метод чаще используется в случае детей младшего возраста и людей с серьезными интеллектуальными нарушениями.
Самостоятельная жизнь и навыки личной гигиены
В профессиональной литературе также рассматривается опыт обучения людей с аутизмом целому ряду навыков личной гигиены. Это представляет собой очень важный момент, поскольку владение навыками личной гигиены обладает большим значением для аутичных людей (Jacobson & Ackerman, 1990). К примеру, Marshall, Sheller, Williams, Mancl и Conan (2007) обнаружили, что дефицит речевых навыков и неспособность следовать инструкциям снижают склонность аутичных детей к сотрудничеству. Кроме того, в работе Bock (1999) было описано обучение аутичных детей сортировке белья в прачечной. Также существуют результаты и других исследований в отношении навыков гигиены. Trachtman (2008), например, описал некоторые проблемы со зрением, которые в какой-то степени являются свойственными и уникальными для аутизма. Он рекомендует уделить внимание проведению специфических глазодвигательных функциональных тестов, тестов на косоглазие и оптокинетический нистагм.
Область гигиены ротовой полости получила, вероятно, наибольшее внимание со стороны ученых, по сравнению с любой другой темой в данной области. Dias, Prado, Vadasz и Siqueira (2010) обнаружили, что люди, демонстрирующие готовность к сотрудничеству во время обучения, более эффективно обучились навыкам гигиены ротовой полости чем те, кто отказывался от сотрудничества. Marshall и соавторы (2007) пришли к открытию, что факторы, тесно связанные с неспособностью к сотрудничеству, включают в себя текущий медицинский диагноз, отсутствие речи или эхолалию, неспособность к пониманию обращенной речи, к выполнению многокомпонентных инструкций, чрезмерное содействие со стороны родителей (например, излишняя помощь во время чистки зубов), неспособность сидеть во время стрижки, посещение классов специального образования и отсутствие навыков чтения к моменту достижения возраста 6 лет.
Green и Flanagan (2008) предположили, что детским стоматологам необходимо получить некоторые знания, касающиеся расстройств аутистического спектра. Данные вопросы имеют значение, но лишь в связи с теми факторами, которые усложняют работу стоматологов, однако, есть необходимость в проведении исследований, которые бы предоставили информацию об эффективных методах решения таких проблем.
Обучение навыку использования туалета также было предметом ряда исследований. Kroeger и Sorensen-Burnworth (2009) в своем обзорном исследовании данной темы отметили, что практически все существующие методы лечения являются вариациями методов быстрого обучения навыку туалета, которые были разработаны и описаны учеными Foxx и Azrin (1973; Azrin & Foxx, 1971). Данные методы включают стандартные методы прикладного анализа поведения, такие как моделирование, усиление и поэтапное руководство. Дальнейшие направления исследований, на которых они сделали акцент, включают самостоятельное инициирование туалетного тренинга, изучение пределов обучаемости на основе возраста и уровня когнитивного мышления, а также определение того, какие предварительные необходимые навыки имеют решающее значение для обеспечения эффективности такого обучения.
Навыки приема пищи
Навыкам самостоятельного приема пищи было уделено много внимания в литературе, посвященной обучению лиц с аутизмом. В частности, особый приоритет отдается вопросам пищевой избирательности, поскольку она является очень частой проблемой (Berlin, Lobato, Pinkos, Cerezo, & LeLeiko, 2011). Несмотря на общую распространенность и известность данной проблемы, пищевое поведение редко становится объектом скрининга в случае маленьких детей с аутизмом. Отсутствие скрининга и наблюдения за пищевым поведением у данной группы населения может сказаться на надлежащей диете и росте детей (Bandini et al., 2010; Emond, Emmett, Steer, & Golding, 2010).
Для определения переменных факторов, поддерживающих пищевую избирательность у детей с нарушениями развития, используется функциональная оценка (Levin & Carr, 2001). Исследователи применили данный подход для определения нежелательных продуктов питания, а затем использовали полученные данные для разработки вмешательств. Лечение заключалось в ограничении количества высоко предпочитаемых продуктов и в использовании их в качестве положительного усиления во время употребления в пищу нежелаемых ребенком продуктов.
Еще одним подходом к решению проблемы пищевой избирательности является многократное употребление незнакомых ребенку продуктов (Paul, Williams, Riegel, & Gibbons, 2007). Tarbox, Schiff и Najdowski (2010) также использовали прекращение поведения избегания, суть которого заключалась в том, что они удерживали полную ложку во рту у ребенка с аутизмом до того момента, пока он не проглатывал пищу. Подобные методы также были описаны учеными Ives, Harris, and Wolchik (1978). В итоге, Binnendyk и Lucyshyn (2009) описали процедуры усиления со стороны родителей и стандартизированную процедуру приема пищи для решения проблемы отказа от еды, которая также связана с пищевой избирательностью (Fodstad & Matson, 2008).
Быстрое поглощение пищи тоже является потенциально опасной проблемой, характерной для расстройств аутистического спектра. Anglesea, Hoch и Taylor (2008) использовали вибрацию пейджера для формирования медленного темпа поедания пищи (участники исследования могли есть только в момент вибрации).
Таким образом, проблемы пищевого поведения стали предметом гораздо большего числа исследований, чем навыки самопомощи. Учитывая то, что пищевая идиосинкразия является частой проблемой при аутизме, данный акцент можно считать оправданным.
Выводы
Методы прикладного анализа поведения доказали свою эффективность в качестве средства обучения адаптивным навыкам повседневной жизнедеятельности у людей с различными нарушениями развития, включая лиц с расстройствами аутистического спектра. Однако, по сравнению с ранним вмешательством, теорией психического, генетикой, коррекцией проблематичного поведения и рядом других вопросов, адаптивные навыки повседневной жизнедеятельности можно считать недостаточно изученными. Учитывая природу и важность профессиональной занятости, навыков самопомощи и самообслуживания, проведения свободного времени и самостоятельного приема пищи, это является огорчительным фактом. Складывается впечатление, что приоритеты финансирования исследований являются некоординированными и носят политический характер, вместо того, чтобы систематически и пропорционально решать важнейшие проблемы, с которыми повседневно сталкиваются аутичные люди. Очевидно, что адаптивные навыки жизнедеятельности должны стать приоритетным предметом интенсивных исследований. К данному выводу ученые пришли в виду того, какое сильное влияние данные навыки оказывают на качество жизни и независимость аутичных людей.
Источник: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1750946711000912
0 коммент.:
Отправить комментарий
Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.