Руководство по разработке коммуникативного плана вмешательства для лиц с расстройствами аутистического спектра и значительными ограничениями коммуникационных способностей.

Автор: Беверли Викер

Общие руководящие принципы, предложенные в данной статье, могут применяться для двух групп людей с расстройствами аутистического спектра: тех, кто обладает типичными когнитивными способностями, но страдает от задержки формирования рецептивных и экспрессивных коммуникационных навыков, а также тех, у кого наблюдаются умеренные или значительные когнитивные нарушения в дополнение к трудностям в рецептивно-экспрессивной коммуникации. Ко второй группе могут относиться как дети, так и взрослые.

Поскольку первоначальный процесс принятия решений может быть одинаковым для обеих групп лиц с расстройствами аутистического спектра, частота изменений и конечный результат, скорее всего, будут отличаться. У многих людей, относящихся к первой группе, к возрасту пяти лет, возможно, сформируется речь, и им удастся добиться такого прогресса благодаря приложенным серьезным усилиям в рамках вмешательства. Многие индивидуумы, принадлежащие ко второй группе, то есть к группе с когнитивными нарушениями, могут не перейти от ограниченной базы навыков к формированию адекватных (то есть, часто используемых, функциональных, гибких) коммуникационных навыков устной речи. Вместо этого, многие из этих индивидуумов могут по-прежнему нуждаться в некотором уровне поддержки при помощи альтернативной коммуникации на протяжении всей своей взрослой жизни.

Тем не менее, вне зависимости от конечного результата, лица, предоставляющие услуги АВА, могут столкнуться с трудностями при начале разработки и реализации программы вмешательства. Данная статья не претендует на то, чтобы охватить все сложности, связанные с процессом принятия первоначальных решений и с последовательной реализацией плана вмешательства. Однако она представляет собой обзор базового процесса, и в данной публикации будут рассмотрены некоторые из самых основных вопросов.

Рекомендация №1: Подберите специалиста по патологии речи и языка, который имеет подготовку в сфере различных подходов к разработке и реализации вмешательства, особенно, в области альтернативной коммуникации.

Хотя некоторые специалисты пытаются разработать коммуникативную программу, не привлекая к ней специалиста по патологии речи и языка, такая практика не всегда является успешной. Очень важно, чтобы в данном процессе был задействован человек, знающий о типичном и нетипичном развитии коммуникационных навыков, о разнообразии подходов к вмешательству, а также о том, когда необходимо переходить от одной стратегии к другой.

И хотя при выборе поставщика услуг всегда следует принимать в расчет опыт работы специалиста с расстройствами аутистического спектра, подобный опыт можно частично приобрести посредством чтения литературы, просмотра видеосюжетов, посещения семинаров, а также обучения у других, более опытных профессионалов. Таким образом, этому человеку не обязательно нужно быть экспертом в области аутизма на момент выбора его для дальнейшего сотрудничества, однако, он должен обладать хорошей мотивацией и самоконтролем для того, чтобы быстро обучиться всем тонкостям данного расстройства.

Специалисты по патологии речи и языка должны уметь талантливо реализовывать различные вмешательства, или же им нужно будет бросить все свои силы на быстрое достижение данного статуса. Подходы к реализации вмешательства, которые охватывают различные нарушения и имеют большое значение для лиц с расстройствами аутистического спектра, включают в себя альтернативную коммуникацию, тренинг функциональных навыков, социальное прагматическое вмешательство, обучение речи в натуральной среде, случайное обучение, обучение речи в среде и другие подходы, относящиеся к прикладному анализу поведения.

Многие (если не большинство) специалисты в области патологии речи и языка могут изначально не иметь данных стратегий в своем практическом репертуаре. Считается, что большинство программ обучения в высших учебных заведениях не может обучить студентов всему, что им необходимо знать для ведения своей профессиональной карьеры. Учитывая эту ситуацию, в качестве поставщика подобных услуг важно выбрать человека, который будет готов изучать неизвестные ему варианты выбора и получать необходимые тренинги. В результате, вооруженный знаниями о полном перечне возможных вариантов развития событий, специалист может предоставить оптимальный долгосрочный план вмешательства ребенку с расстройствами аутистического спектра, а также его/ее семье.

Рекомендация №2: Определить партнеров по коммуникации в различных условиях окружающей среды и провести с ними интервью на тему присутствующих у ребенка коммуникационных навыков.

В ходе такого интервью определите, играет ли индивидуум с расстройствами аутистического спектра активную, пассивную или комбинированную роль при взаимодействии с каждым из своих партнеров. Некоторые из партнеров ребенка могут очень хорошо уметь угадывать, что же ему нужно в конкретный момент времени, и ребенку для этого совершенно необязательно участвовать в какой-либо активной деятельности. В таких случаях ребенок может просто стоять и ждать, пока кто-нибудь догадается о его потребностях. Различные дети могут использовать одну и ту же стратегию для того, чтобы увлечь взрослого в какое-либо место, однако они часто проявляют подобное поведение исключительно в присутствии определенных людей или же для того, чтобы попросить об определенных и немногочисленных избранных объектах.

Рекомендация №3: Объедините данные, полученные при помощи интервьюирования, наблюдения и оценки, и выстроите гипотезу в отношении первоначальных целей коммуникативной программы вмешательства.

После проведения интервьюирования, наблюдения и оценки должна быть известна следующая информация:

• Является ли поведение индивидуума преднамеренным, и имеет ли он некоторое представление о причинах и последствиях такого поведения? Можно ли сказать, что индивидуум сознательно сигнализирует о чем-либо и пытается передать какое-либо сообщение посредством своего поведения, например, ведет кого-либо к тому месту, где находится желаемый им объект? Если ответ на эти вопросы отрицательный, в таком случае может возникнуть необходимость начинать вмешательство с формирования понимания того, что коммуникация является преднамеренным действием.
• Наблюдается ли у индивидуума постоянство в отношении предметов? Если клиент постоянно демонстрирует отсутствие осведомленности/интереса к предпочитаемым им объектам, когда они находятся вне поля зрения в ходе проведения обучающих блоков, в таком случае этот индивидуум может нуждаться в том, чтобы начать работу с несимволической коммуникационной системой, а не системой, основанной на символах.
• Если поведение индивидуума является преднамеренным, с какой частотой он передает сообщения другим людям в течение дня? Если преднамеренные передачи сообщений случаются редко, в таком случае, возможно, существует необходимость повлиять на обстоятельства таким образом, чтобы увеличить потребность индивидуума в коммуникации.
• Наблюдается ли у индивидуума совместное внимание? Может ли его внимание быть направлено на близкие и отдаленные предметы? Направляет ли ребенок внимание своих партнеров по коммуникации на близкие и отдаленные объекты для их идентификации, выражения своих желаний или совместного использования?
• Какие поведенческие проблемы отмечаются в ходе типичного дня по сравнению с необычными днями? Какое проблематичное поведение возникает в течение обычной недели? В какой степени поведенческие проблемы действительно являются коммуникационными проблемами? Нуждается ли ребенок в средствах для передачи специфических сообщений вместо использования неприемлемого поведения (например, тренинг функциональной коммуникации), а также в разработке эффективных общих средств коммуникации?
• Какие виды коммуникативных сообщений отправляются (например, запросы в отношении объектов, но не действий)? Насколько ограниченными являются интересы клиента? Кто понимает какие-либо из его сообщений, и кому они непонятны? Нуждается ли индивидуум в обучении некоторым глобальным стратегиям коммуникации, таким как указывание?
• Какой вид понимания инструкций, сообщений и словарного запаса в основном наблюдается у индивидуума?
• Какую степень заинтересованности или узнавания картинок (двухмерные изображения и символы) демонстрирует клиент? Каковы его способности сопоставления и визуальной памяти? Улучшается ли производительность ребенка, когда он сопоставляет объекты, а не картинки различных размеров и типов представления?
• Обладает ли ребенок хорошей моторной координацией / моторным планированием для жестикуляции и языка жестов?
• Насколько разборчива устная речь клиента, если такой навык присутствует? Насколько значимо и последовательно ребенок использует слова?
• Каким образом используется эхолалия (тип, функция, частота)?
• Способен ли ребенок считывать печатный текст в какой-либо форме (например, логотипы, отдельные слова, сложный текст)?
• Может ли индивидуум «озвучить» свои предпочтения или собственное мнение в отношении коммуникативных потребностей и вариантов отображения? (Это требует от индивидуума способности думать о коммуникации абстрактным или мета-лингвистическим образом).
• Каким образом этот клиент обучается: при помощи пошаговой демонстрации или гештальт-метода (целая последовательность), продолжительных практических блоков или внезапного понимания, подсказок и т.п.

Рекомендация №4: Определитесь, какие ресурсы необходимы.

Кадровые ресурсы должны включать второго взрослого, который будет предоставлять подсказки в самом начале реализации программы PECS. В таком же человеке может возникнуть необходимость для осуществления первоначальных подсказок к использованию коммуникативной доски или устройства в рамках функциональной деятельности.

Кроме того, необходимо, чтобы кто-нибудь подготовил коммуникативные дисплеи или запрограммировал особые устройства, такие как BigMack® или такое всеобъемлющее устройство, как AlphaTalker. В случае ребенка, имеющего ограниченные интересы, к нему может быть прикреплен взрослый, который будет направлять инициативу ребенка и расширять области его интереса в ходе запланированных игровых периодов. Кадровые ресурсы должны быть определены с точки зрения того, чье участие необходимо, для каких целей, когда оно необходимо, какие потребуются тренинги, кто будет осуществлять супервизию и наставничество (если это необходимо), каким образом будет предоставляться информация о ежедневных результатах, и каким образом этот человек будет задействован в команде ребенка по реализации вмешательства.

Материальные ресурсы могут включать в себя доступ к некоторому программному обеспечению, которое предоставляет оценку возможностей и доступ к галерее рисунков, изображений предметов и знаков руками. Другие ресурсы могут включать в себя оборудование, такое как отдельные коммутационные устройства, микроэлектронные коммуникативные устройства для ограниченных сообщений, динамические коммуникативные устройства отображения, машины для ламинирования, «липучки» велкро и другие материалы.

Время является наиболее неуловимым ресурсом. Без времени на оценку, планирование, подготовку материалов, сбор данных, совместное использование информации и совместное решение проблем членами команды ребенка, включая родителей, наилучшим образом разработанный план может быть реализован с существенно меньшей эффективностью.

Рекомендация №5: Решите, каким образом построить понимание наряду с экспрессивными навыками.

Старайтесь способствовать пониманию общих инструкций и базовой информации. Составьте список того, что важно знать клиенту, и часто обучайте данным инструкциям/информации в контексте запланированной деятельности при помощи другого человека (например, сверстника, члена персонала, волонтера). Формируйте навыки активного слушания и постепенно устраняйте подсказки.

Используйте визуальную поддержку (наглядные материалы) для облегчения понимания. Например, показав ребенку миниатюрный школьный автобус, вы можете поспособствовать переходу от выхода из школьного здания к посадке в автобус в конце учебного дня. Прикосновение к стулу, на который ребенку необходимо сесть, предоставит поддержку инструкции «Садись». Использование знакомого ребенку знака «стоп» на двери классной комнаты может напомнить ему о том, что нужно подождать взрослого прежде, чем выбегать в коридор.

Выясните, в чем заключаются интересы индивидуума, и стройте свою деятельность и обучающие процедуры вокруг этих интересов. Желательно основываться на предпочтениях ребенка, а не пытаться привлечь его к выбранному взрослым виду деятельности.

Предоставляйте возможности для практики рутинных последовательностей, чтобы они автоматизировались для целевого вербального сообщения. Например, если инструкция звучит как «Иди к столу: время кушать», целью является добиться распознавания ребенком слов «стол» или «кушать». Будьте внимательны к другим формам сигналов, на которые индивидуум может реагировать. Например, ребенок может получить сигнал к тому, чтобы подойти к столу, когда он увидит коробки с крекером, движения других детей или соответствующий пункт в рутинном расписании.

Рекомендация №6: Рассмотрите варианты построения экспрессивных навыков (невербальных и вербальных, если это уместно), а также выберите предварительную отправную точку для программы вмешательства.

Варианты включают, но не ограничиваются следующим:

• Обучение особым невербальным/несимволическим поведениям, таким как прикосновение для получения внимания, ведение кого-либо в другой конец комнаты или отрицательное качание головой.
• Обучение комбинированным или сложным невербальным последовательностям, таким как подведение кого-либо к шкафу и последующий указательный жест.
• Поощрение большего использования вокализации и речи, если это является жизнеспособным компонентом программы. Вокализации можно использовать для привлечения внимания или для передачи других сообщений. Индивидууму могут потребоваться прикосновения или визуальные сигналы для модификации его/ее устных реакций. Некоторые люди пробуют различные технологии прикладного анализа поведения или программы.
• Обучение знакам или детским сигналам (временные идиосинкратические жесты) для передачи специфических сообщений целевой аудитории.
• Обучение таким системам обмена, как PECS, с использованием картинок или предметов.
• Чтобы можно было начинать реализацию формальной программы PECS, поведение ребенка должно быть целенаправленным, и он должен иметь какие-либо предпочтения.
• Обучение использованию «указательных» систем, таких как коммуникативные доски, при помощи картинок, материальных предметов или текста (если ребенок умеет читать).
• Обучение ребенка пользоваться электронной системой для передачи сообщений.

Рекомендация №7: Выберите или сформируйте возможности для содействия развитию коммуникативных навыков.

• Выберите ситуации / виды деятельности, в ходе которых ребенок может получить возможности для успешного обучения навыкам коммуникации или для использования освоенных навыков.
• Выберите цель / цели в рамках каждого вида деятельности.
• Выберите процедуры, подсказки (если необходимо) и персонал, которые будут задействованы в определенном виде деятельности.
• Разработайте или подготовьте необходимые вспомогательные материалы, такие как тематическая коммуникативная доска или BigMack® для просьбы о смене очереди в течение определенного вида деятельности.
• Подготовьте доску с алфавитом, чтобы взрослый мог моделировать написание ключевого слова, если это уместно, для того, чтобы продемонстрировать, как можно расширить словарный запас за пределами фиксированного отображения.
• Позволяйте сверстникам также принимать участие в этом процессе: они могут смоделировать некоторые примеры для целевого учащегося.

Рекомендация №8: Обучайте остальных быть активными членами программы вмешательства.

Ребенку будет сложно узнать силу использования альтернативных средств коммуникации, если его первоначальные усилия не поощряются последовательным образом. На ранних этапах можно иметь ограниченное количество коммуникативных партнеров для того, чтобы ребенок вырос в плане навыков, но в конечном итоге круг партнеров необходимо будет расширить.

Обучение других тому, как быть активными членами программы вмешательства, может включать несколько измерений. Во-первых, партнеры должны понимать динамику альтернативной коммуникации. Говорящему партнеру всегда очень легко доминировать в интеракции. Во-вторых, важно, чтобы партнер считал, что человек с расстройством аутистического спектра имеет собственное мнение в отношении различных вещей, особенные интересы, предпочтения и антипатии, воспоминания о пережитых событиях, а также что он может испытывать замешательство в отношении некоторых аспектов окружающего его/ее мира. Может пройти немало времени, прежде чем аутичный человек начнет делиться (если вообще начнет) своими внутренними переживаниями или информацией, вместо обычного выражения отказа или требований.

Если партнер понимает трудности, с которыми сталкивается невербальный индивидуум, а также возможное содержание того, что ему нужно выразить, тогда может быть легче убедить партнера в его или ее роли в развитии эффективных коммуникативных навыков.

Невербальный индивидуум должен иметь средства и возможности для коммуникации. Это означает, что, возможно, придется поощрять использование партнерами альтернативной коммуникации, а также поработать над терпением, необходимым для того, чтобы позволить человеку с расстройством аутистического спектра передать свое сообщение.

Обучение партнеров будет зависеть от того, каким именно партнером человек будет являться. Для человека, который будет частым партнером, например, для родителей или учителей, потребуется один вид подготовки, в то время как человеку, принимающему участие в программе лишь время от времени, нужно несколько иное обучение (к примеру, соседу или директору школы).

Рекомендация №9: Определитесь, каким образом отслеживать и отображать на диаграммах прогресс, поскольку данные иногда требует внесения изменений в программу (увеличения уровня сопровождения или изменения направления).

Сбор информации может принимать различные формы, но важной проблемой является то, что существует план, который должен направлять весь процесс. Решения в отношении эффективности стратегий или вмешательства должны основываться на информации и данных, а не только на субъективном впечатлении. Необходимо учитывать и рассматривать различные варианты прежде, чем в процедуру будут внесены какие-либо изменения.

Рекомендация №10: Оцените, какие дополнительные области необходимо проработать для того, чтобы поспособствовать развитию коммуникативных навыков.

Некоторые навыки или опыт необходимо формировать. Обучение грамоте имеет большое значение начиная с дошкольного возраста и впоследствии. Знание грамоты дополняет системы альтернативной коммуникации с ограниченным словарным запасом. Опыт обеспечивает основу для развития и расширения интересов, а также формирования нового словарного запаса. Социальные возможности обеспечивают окружающую среду для формирования расширенных коммуникативных навыков. Независимость в условиях использования коммуникационного оборудования имеет решающее значение. Человек должен идентифицировать материалы для коммуникации с чем-то, что позволяет ему вести лучшую жизнь.

Резюме

Данная статья существенно упрощает трудности, с которыми можно столкнуться при планировании и реализации программы коммуникации для людей, обладающих ограниченными экспрессивными коммуникативными навыками. Остается надеяться, что она обеспечит родителей, учителей и поставщиков услуг пониманием возможного течения данного процесса.

Источник: http://www.iidc.indiana.edu/?pageId=526

Posted in: АВА-терапия, Развитие речи