Преимущества и недостатки различных форматов туалетного тренинга

     Существуют несколько различных протоколов для формирования навыка пользоваться туалетом у детей с нарушениями развития, включая классический протокол Азрина и Фокса (1971), и его различные вариации (Cocchiola, Martino, Dwyer & Demezzo, 2012; Kroeger & Sorensen, 2010; Cicero & Pfadt, 2002). Протокол туалетного тренинга подбирается в индивидуальном порядке, исходя из характерных особенностей и потребностей ребенка с РАС, а также возможностей его окружения. Большую часть протоколов можно категоризировать на две основные группы - протоколы интенсивного туалетного тренинга, и протоколы туалетного тренинга, внедренного в общий распорядок дня ребенка (повседневную бытовую или учебную деятельность).
     Туалетный тренинг, который внедряется в повседневный режим дня, обычно включает три основных этапа - 1) обучение мочеиспусканию в туалете; 2) тренировка "воздержания" от мочеиспускания в штаны; и 3) формирование инициативы. На основе индивидуальных особенностей ребенка (сбора данных о частоте мочиспусканий в течение дня) разрабатывается график посещения туалета, и если ребенок успешно сходит в туалет, то он получает поощрение. Если произойдет "инцидент" (т.е. ребенок обмочит штанишки), то расписание обновляется, ребенку помогут переодеться, и он продолжает заниматься своей обычной деятельностью - до следующего посещения туалета
     Интенсивный туалетный тренинг подразумевает сосредоточение только на формировании данного навыка. Т.е. все привычные виды деятельности ребенка отменяются (например, занятия или прогулки), и в течение ограниченного периода времени ребенка высаживают на унитаз по очень плотному расписанию, на относительно продолжительные периоды времени, и он получает небольшие перерывы вне туалетной комнаты, согласно этому же расписанию. Например, ребенок должен сидеть на унитазе 20 минут, и выходить на перерыв на 10 минут. Если в процессе сидения на унитазе по запланированному расписанию, происходит мочеиспускание, то ребенку сразу же выдают приз и освобождают на внеплановый перерыв.
     Если рассматривать эти форматы на основе принципа применения наиболее эффективного вмешательства, то эффективность этих протоколов неоднократно доказана в научной литературе. Однако, если следовать принципу наименьшего ограничения, то тренинг, которые внедряется в повседневный распорядок дня, является менее ограничивающим, чем интенсивный тренинг. В рамках трехэтапного тренинга ребенок живет обычной жизнью, посещает обычные занятия, и это позволяет работать над формированием дополнительных навыков, помимо навыка пользоваться туалетом.  В процессе применения интенсивного тренинга, ребенок большую часть времени проводит в туалете, и, следовательно, его доступ к дополнительным видам деятельности существенным образом ограничен. Помимо формирования целевого навыка - мочеиспускания в туалете, практически невозможно сосредоточиться на работе над дополнительными задачами, такими как развитие речи или навыков игры.
       Помимо этого, трехэтапный тренинг более индивидуализирован. Расписание посещений туалета разрабатывается на основе индивидуальных исходных данных, и, следовательно, ребенок посещает туалет ровно столько, сколько это необходимо. В интенсивном тренинге используется заранее определенное расписание. Разумеется, его можно индивидуализировать, но если мы хотим добиться таких же результатов, которые описаны в научной литературе, то мы будем использовать это расписание таким, как есть. Следует также учесть, что находясь продолжительно время в ограниченной среде, ребенок будет испытывать неудобство, и вполне вероятно, что будут проявляться дополнительные поведенческие проблемы, такие как плач или истерики.
     Явным преимуществом интенсивного туалетного тренинга является вложение временных ресурсов. В течение относительно короткого промежутка времени - иногда даже в течение 1-2 дней, можно достигнуть существенных результатов: ребенок может быстро научиться мочеиспусканию в туалете, и количество "инцидентов" приблизится к "нулю". При использовании трехэтапного туалетного тренинга потребуется, как минимум, одна-две недели, чтобы ребенок научился распознавать, где можно писать, а где - нежелательно. Но, и это в относительно редких случаях. Обычно процесс обучения длится гораздо больший промежуток времени - от месяца до полугода.
     Когда поведенческий специалист выбирает, какой протокол туалетного тренинга лучше использовать, то чрезвычайно важно вовлечь родителей ребенка в процесс выбора. Некоторым семьям намного легче выделить необходимые ресурсы, и "одним махом" сформировать навык пользоваться туалетом, сосредоточившись только на этом. Некоторым семьям чрезвычайно важно, чтобы привычный распорядок дня ребенка не нарушался - чтобы он посещал занятия, выходил на прогулку и также чтобы с ним продолжалась интенсивная работа над формированием речевых навыков. В таком случае, более предпочтительным будет трехэтапный туалетный тренинг, несмотря на то, что процесс обучения займет больше времени.
     Также важно помнить о том, что любой выбранный формат работы должен привести к желаемым результатам. Следовательно, поведенческий специалист должен оценить, насколько сложно будет достичь высокой степени процессуальной точности при использовании того или иного формата, т.е. насколько точно родители будут применять его рекомендации. В дополнение, чрезвычайно важно обеспечить мониторинг процесса.

Вне зависимости от того, какой формат работы выбран, поведенческий специалист должен обеспечить сбор данных, обязан отображать эти данные в графике и тщательно (на ежедневной основе!) отслеживать изменения в поведении, чтобы удостовериться в эффективности выбранной им процедуры. Хорошие новости в том, что в случае необходимости можно поменять формат, и внести изменения в протокол. Если с ребенком начали работать над формированием навыка пользоваться туалетом с помощью внедрения обучения в обычный распорядок дня, и этот протокол является неэффективным, можно поменять формат работы, и начать применять интенсивный тренинг. Однако, любое решение такого рода должно быть тщательно продуманным и обоснованным, изменения в программе должны быть согласованы с родителями, и поведенческий специалист должен внимательно отслеживать прогресс, опираясь на анализ данных и соблюдая  права ребенка на эффективное поведенческое вмешательство.

*Azrin N. H. & Foxx R. M. (1971) A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. Journal of Applied Behavior Analysis. 4: 89–99.
*Cicero F. R., Pfadt A. (2002). Investigation of a reinforcement-based toilet training procedure for children with autism. Research in Developmental Disabilities, 23:319–331.
*Cocchiola, M. A., Jr, Martino, G. M., Dwyer, L. J., & Demezzo, K. (2012). Toilet training children with autism and developmental delays: an effective program for school settings. Behavior analysis in practice, 5(2): 60–64.
*Kroeger K. A., Sorensen R. (2010). A parent training model for toilet training children with autism. Journal of Intellectual Disability Research, 54:556–567.

Posted in: АВА-терапия, Самопомощь и навык туалета