Постоянно растущие, согласно последним оценкам, показатели распространенности заболеваний аутистического спектра, привлекают внимание специалистов в области здравоохранения и обслуживания детей с особыми потребностями.
Аутичные дети часто имеют значительные поведенческие проблемы, которые оказывают влияние на образ жизни их родителей и других членов семьи, что приводит к высокому уровню родительского стресса (Koegel 2000). Недавнее повышение уровня осведомленности о расстройствах аутистического спектра среди врачей общей практики и других специалистов привело к значительному росту количества детей младшего возраста, направляемых на диагностику, оценку и сопровождение (например, Powell 2000).
Родители детей, имеющих расстройства аутистического спектра, играют важную роль в терапии: они являются важнейшими компонентами процесса вмешательства, и без их участия цели данного вмешательства практически очень сложно достигнуть. Опыт включения родителей в реализацию стратегий вмешательства насчитывает не менее трех десятилетий (например, Schopler 1971).
Обучение родителей в качестве «терапевтов» позволяет рано начинать вмешательство и гарантирует, что вмешательство может оказать содействие развитию ранних социальных отношений у конкретного ребенка.
В литературе, посвященной вмешательствам при аутизме, существует целый ряд отдельных исследований, которые оценивают конкретные подходы к опосредованному родителям раннему вмешательству для решения проблем с поведением (например, Howlin, 1987), улучшения взаимодействия родителей с ребенком (например, Dawson, 1997; Koegel и соавторы, 1996), содействия налаживанию коммуникации (например, Prizant ,1997), а также для реализации поведенческо-аналитического подхода (например, Smith 2000a). Большинству предыдущих обзоров в этой области (Dawson 1997, Harris 1998, Connor 1998, Green 1996, Gresham 1999, Probst 2001 и TheNational Research CouncilNRC 2001) не хватает системного подхода, что накладывает некоторые ограничения на их полноту и всесторонность.
Данная публикация включает в себя обзор двух наиболее значимых и достоверных исследований в данной области:
Jocelyn 1998, Jocelyn LJ, Casiro OG, Beattie D, Bow J, Kneisz J. Treatment of children with autism: A randomized controlled trial to evaluate a caregiver-based intervention program in community day-care centers. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics 1998;19(5):326{334.
Smith 2000a, Smith T, Groen AD, Wynn JW. Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation 2000;105(4):269{285.
ЦЕЛИ ОБЗОРА
Целью данного обзора является определение степени эффективности опосредованного родителями раннего вмешательства при лечении детей с расстройствами аутистического спектра, находящимися в возрастном промежутке от 1 года до 6 лет 11 месяцев. В частности, ставится задача по оценке эффективности опосредованного родителями раннего вмешательства в повышении уровня поведенческих и речевых навыков аутичных детей и улучшении их социального взаимодействия, в рамках таких показателей, как степень доверия и уровень стресса у родителей.
ОБСУЖДЕНИЕ
К результатам данного обзора следует относиться с осторожностью. В него были включены только два исследования с небольшим размером выборки. Кроме того, эти исследования отличаются друг от друга по пяти важным признакам. Во-первых, они отличаются с точки зрения их теоретического подхода, хотя в рамках обоих включенных в обзор исследований были использованы методы вмешательства, в значительной степени основанные на поведенческих принципах. Во-вторых, исследования различались интенсивностью опосредованного родителями раннего вмешательства, и это может являться причиной того, что эффективность этих ранних вмешательств зависела от объема полученной терапии. В-третьих, существуют большие расхождения в продолжительности опосредованных родителями ранних вмешательств; долгосрочное вмешательство может быть более эффективным, чем краткосрочное, независимо от его относительной интенсивности. В-четвертых, существуют различия в контексте, которым раннее вмешательство сопровождалось. Опосредованное родителями раннее вмешательство не следует рассматривать в качестве отдельного метода лечения аутизма, скорее, оно является важным дополнением к комплексному пакету лечения. И, наконец, самым большим препятствием для прямого сравнения данных исследований является сравнение в них вмешательств разного типа. В одном исследовании опосредованное родителями раннее вмешательство сравнивали с более дорогостоящим и интенсивным вмешательством, которое преимущественно осуществляется профессиональными терапевтами.
Когда ученые сравнили опосредованное родителями раннее вмешательство в сочетании с дневным уходом за ребенком в детских садах с исключительно дневным уходом в детских садах (Jocelyn 1998), было установлено, что сочетание двух подходов оказывает существенное влияние на прогресс ребенка в овладении речевыми навыками. Исходя из полученных результатов, невозможно сделать вывод о том, почему данное вмешательство оказывает значительное положительное влияние на речь детей. Так может происходить потому, что с ростом понимания своих детей, родители (и лица, осуществляющие уход за ребенком) могут лучше моделировать их поведение для того, чтобы упростить процесс коммуникации и дать детям возможность проявить и попрактиковать свои речевые навыки. Еще одним фактором могут быть изменения в поведении взрослых в результате пройденной программы обучения; однако, маловероятно, что одного этого тренинга достаточно для того, чтобы добиться такого прогресса в развитии речевых навыков у детей в течение нескольких недель. Также в рамках данных исследований невозможно определить, в какой степени оказанный на детей эффект можно отнести на счет изменений в поведении родителей, медицинских работников, или и тех, и других в совокупности, хотя очевидно, что дети проводили намного больше часов под руководством родителей, чем в детском саду. Тем не менее, складывается впечатление, что воздействие взрослых было более весомым. Как родители, так и персонал по уходу за детьми, значительно углубили свои знания в области аутизма и раннего вмешательства, согласно результатам TRE-ADD Autism Quiz (Factor 1987).
Смит вместе с соавторами своего исследования оценивал результаты для участвующих в эксперименте детей в двух основных аспектах: способности (при помощи стандартизированных тестов IQ и невербальных когнитивных способностей) и навыки повседневной жизни и поведения (посредством сообщений, полученных от родителей и педагогов). В группе интенсивного вмешательства были обнаружены значительные изменения в обоих аспектах развития детей.
Тем не менее, учитывая средний период наблюдения, равный 4 годам и 10 месяцам, очень вероятно, что в каждом случае были использованы различные IQ тесты. Это ставит под сомнение уровень реальных изменений (Magiati 2001). В отличие от IQ–тестирований, тест Merrill-Palmer, используемый в исследовании, представляет собой стандартизированную оценку когнитивных способностей с акцентом на зрительно-пространственные навыки. Данный тест был использован в ряде исследований, поскольку он признан приемлемым для проведения оценочного тестирования маленьких детей с аутизмом.
Концептуальную основу для тестирования способностей (например, IQ) составляет то, что такое тестирование должно охватывать относительно неизменные характеристики ребенка, и, следовательно, наблюдаемые изменения могут быть отнесены на счет других факторов. Лица, задействованные в данном исследовании, которые хорошо знали принимавших участие детей (родители и учителя), не оценили долгосрочные результаты интенсивной терапии выше, чем результаты обучения родителей, с точки зрения навыков повседневной жизни и поведения сотрудничества у детей. Это исследование показало, что оценка родителями уровня собственного стресса и нагрузки во время лечения была значительно ниже в группе интенсивного терапии. Однако данные оценки были сделаны через несколько лет после прекращения активной терапии, что в некоторой степени ставит под сомнение их объективность. Таким образом, оба рассмотренных в данном обзоре исследования, скорее, создают больше вопросов, чем дают ответов.
Из тринадцати существующих и рассмотренных исследований, пять предполагают улучшения результатов у детей (Birnbrauer 1993, Goodman 1984, Howlin 1981, Ozonoff 1998, Sherman и соавт. 1988), пять предполагают пользу для родителей (Brightman 1982, 1993 Bristol, Koegel и др. 1996, 1990 Shadduck, Schreibman 1991), два свидетельствуют о пользе, полученной и родителями, и их детьми (Harris 1982 и Neef 1995), и только в одном исследовании предполагается отсутствие эффекта от обучения родителей (Celiberti 1994). Существование таких исследований весьма обнадеживает, хотя следует отметить, что формат, используемый в этих исследованиях, оставляет возможность для чрезмерного уровня потенциальной предвзятости. По мере того, как методы рандомизации получают все большее распространение в области исследований аутизма, становится возможным проведение более удовлетворительной оценки влияния опосредованного родителями раннего вмешательства на формирование навыков у аутичных детей.
Источник: www.cckm.ca/CPSLPR/pdf/Diggle2002.pdf
0 коммент.:
Отправить комментарий
Примечание. Отправлять комментарии могут только участники этого блога.